胸腰椎骨折前路内固定技术
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胸腰椎骨折多为外力所致，前路内固定主要包括钉板、钉棍系统，分长、短节段。长节段指4个以上椎体的固定，多用于脊柱侧弯矫形；短节段为2～3个椎体的固定，常用于骨折及失稳性病变的治疗。
1 生物力学
实验表明，脊柱前、中柱不稳使用前路内固定可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性[1-3]。在前路与后路内固定器的比较研究方面，有研究显示Kaneda器械的固定效果优于后路Harrington和AO器械固定[4]，但在扭转测试中存在不稳定表现，不如Steffee钢板[5]。在前路各种内固定器的比较研究方面，有人比较Kaneda器、KostuickHarrington器械(KH)、TSRH和Armstrong钢板(CASP)的固定效果，结果显示在扭转中Kostuick最佳，TSRH和CASP并列其后，KH不稳定明显；而在轴向负荷和屈曲负荷下，TSRH最好，Kostuick次之，CASP最差[2]。有关前路钢板固定还存在着不同的实验结果，特别是实验结果也存在差异，这可能与骨折模型的选择、临床操作规范程度以及植骨技巧等因素的差异有关。目前，前路器械的材料主要为钛合金和不锈钢，强度和生物相容性比较好，钛合金还可以接受核磁检查。器械对脊柱的稳定性能除与材料强度有关外，其结构合理十分重要。前路减压及融合手术除达到减压目的外，还能恢复椎间盘及椎间孔的高度，重建胸腰椎稳定性。有研究表明，不管使用何种经椎弓根后路内固定治疗胸腰椎骨折，术后远期矫正度丢失为一较难预防的并发症[6]。前路植骨和内固定可为脊柱前结构提供强有力的支持，并使脊柱恢复足够的稳定性，从而为脊柱后路的短节段固定创造了十分有力的条件。前路椎体间融合与后路融合相比，椎体间较大的接触面及丰富的血供提供了更为理想的植骨床，因而融合术的成功率更高。当后路融合手术失败后，前路融合术往往成为更为理想甚至唯一的选择。
2 适应证
胸腰椎骨折脱位是应用前路短节段内固定手术最主要的适应证之一。对于胸腰椎而言，尽管目前对前路手术的指征仍然存在着激烈的争议，但多数意见认为前路手术应仅限于部分骨折脱位和爆裂性骨折。其适应证为：(1)椎体后缘骨折块向后明显移位导致椎管严重狭窄；(2)椎体粉碎性骨折伴明显脊柱后凸；(3)脊柱损伤后未能及时复位，经后路手术复位已无可能；(4)后路手术后仍有明显椎管狭窄及不完全神经损害。
3 技术要点
31 患者体位 Ghanayem等[7]认为在前路内固定手术患者绝对侧卧位是必须执行的，只有这样才能保证正确的螺钉角度、正确的螺棒方向。另外固定体位要有有效的辅助结构，以免术中被医生移动体位。
3.2 手术入路 胸腰椎前路固定主要有经胸入路、经胸腹膜后入路(胸腹联合切口)、经胸膜外腹膜后入路和腹膜后入路，切口选择要准确，否则暴露不佳，螺钉方向受切口边缘阻碍，导致钻钉倾斜、平行失衡，将影响器械固定效果。要充分显露病椎及其上下各一个椎体，尤其是椎体前缘要显露清楚，确保钢板固定在椎体侧方并偏前。
33 固定技术 (1)术前应根据X线片或CT扫描测量椎体的宽度，选择合适长度的螺栓、螺钉和椎体钢板；(2)同一锥体的2枚螺钉应各与冠状轴呈10°夹角，螺栓和螺钉旋入的深度以穿过对侧骨皮质一个螺纹为合适，术中千万不能进入椎管内，以免造成脊髓的损伤；(3)正确使用撑开和加压装置，固定前使用撑开钳撑开上下方的椎体以恢复椎体间原来高度，植骨后适当使用压紧钳加压，以防植骨块移位；(4)在安装内固定器之前，应将手术台的腰桥完全放下，再使用撑开钳撑开锥体，能有效地防止脊柱的侧弯。
3.4 关于植骨 Ghanayem等[7]认为所有前路内固定器的设计都含有依靠植骨块来分担椎体载荷的倾向，植骨融合失败可导致器械固定的失败，故应充分重视植骨的效果。植骨应包括髂骨骨块和肋骨骨片两个部分，髂骨块需三面皮质，长度要与植骨间隙高度相符，髂骨块与椎体之间间隙用肋骨骨片充分填塞。病椎上下间盘组织应彻底清除，范围要到后纵韧带。
4 并发症
临床实践表明，单纯前方植骨不融合率高，使用前路短节段内固定可一期实现管前方减压、病灶清除、畸形矫正和稳定性重建，明显提高脊柱融合率，但手术创伤大，围手术期并发症发生率高。使用金属器械可使患者在术后仍能接受MRI检查，有利于观察脊髓情况。新型钛金属钉板器械的临床应用表明其操作简单，脊柱融合率高，没有血管并发症。Thalgott等[8]报告25例应用ATLP治疗的患者，平均随访38个月效果满意，但有3例共5枚螺钉断裂。Ghanayem等[7]报告21例患者使用zplate，融合率95%，没有器械断裂，但有后凸畸形矫正度丢失现象。国内金大地等[9]早期报告应用Zplate治疗的8例患者未见术中、术后并发症，未见钢板和螺钉断裂及松动现象。陈学明等[10]报告23例胸腰椎损伤应用Zplate的治疗结果，22例植骨融合满意，1例出现假关节形成，内固定松动。并发症的来源包括手术入路、固定和融合几个方面，除上述矫正丢失、内固定失败和融合失败外，临床已出现的还包括：大量失血、脊髓损伤、血管损伤、医源性术后畸形、肺不张、血气胸、胸腔积液、切口深部感染、膈肌裂孔疝、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤、尿路损伤、脑脊液漏、生殖股神经损伤、交感神经损伤(主诉肢体末端和切口旁持续发热、发干)等[13]。这就要求术者熟悉脊柱的解剖关系和手术入路，合理选择内固定器，并判断准确、操作无误及加强术后专科护理，其中多数并发症是可以预防的。
5 小结
胸腰椎前路短节段内固定手术在其适应证范围内有其优越性，尤其从远期稳定效果上看，克服了后路途径及后外侧途径的缺点。但胸腰椎前路手术也存在创伤较大、出血较多、手术时间长、对胸腰椎骨折脱位难以复位等难点。即不要认为复位直接、融合率高就扩大应用，也不要认为失血过多、手术困难就不敢应用。目前的前路短节段内固定器械在结构上已日趋合理，内植物并发症大大减少。但先进的内植物产品并不意味着必能获得良好的临床效果，只有准确地把握手术适应证，合理地选择内固定器械和完善地运用综合治疗技术，才是提高融合率、减少并发症和获得满意疗效的关键。
参考文献
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10 陈学明，关骅，姚爱明，等Zplate前路内固定系统在胸腰椎损伤中的应用中国矫形外科杂志，2002，9：2022.
11 Kaneda K,Taneichi H,Abumi K,et al.Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits.J Bone Joint Surg (Am),1997,79:6983.
12 McAfee PC.Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine.Clin Orthop,1994,306:110119.
13 Russell G,Lavoie G,Evenson R,et al.A reproducible porcine vertebral fracutre for biomechanical testing of spinal fixation devices.Clin Orthop,1992,284:267272.
作者单位： 053000 河北省衡水市第二人民医院
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