伴发双侧股骨头坏死的腰椎侧隐窝狭窄1例
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患者，男性，75岁。主因间断性腰痛、髋部疼痛20年，加重伴跛行1年就诊。于20年前无明显诱因出现腰部及髋部疼痛，休息后可缓解，症状呈反复发作，1年前出现双下肢疼痛伴跛行，活动后明显加剧。曾就诊于多家医院，均按股骨头坏死予口服药物及物理治疗，症状无缓解，拟行人工关节置换而来我院就诊。患者既往体健，无外伤史。查体：脊柱生理弯曲存在，无明显畸形，腰椎叩击痛可疑，双侧腹股沟中点明显压痛，以左侧为著，双侧“4”字征阳性，左侧托马斯征阳性，左髋伸580度屈，右髋伸0～90度屈，双侧股四头肌肌力5级，双侧髌腱反射减弱，双侧踝关节背伸0～20度跖屈，双侧小腿胫前肌群、外侧肌群肌力均为1级，胫后肌群肌力5级，双小腿外侧及双足背感觉减退，双侧跟腱反射减弱，双足背动脉搏动可触及。X线平片提示：(1)双侧股骨头坏死；(2)双髋创伤性关节炎；MRI检查提示腰椎间盘广泛变性突出伴腰椎管狭窄，侧隐窝严重狭窄；双下肢肌电图示双侧腓总神经支配区完全受损表现，双侧L3～S1神经根及其支配区受损。诊断为：(1)腰椎侧隐窝狭窄合并椎间盘突出症；(2)双侧股骨头坏死；(3)双侧腓总神经瘫；(4)双髋创伤性骨关节炎。
讨论
患者虽然存在双侧股骨头坏死，但病变主导因素为腰椎管狭窄及腰椎间盘突出，尤其是侧隐窝狭窄，若行人工关节置换手术，将导致以下两种弊端：一方面因下肢肌组织运动障碍而不能充分发挥人工关节的强大功效；另一方面，髋周软组织生物力学平衡的破坏将导致假体关节的过度磨损、撞击，进而发生早期松动、下沉，缩短其使用寿命。故选择后路L2～L5全椎板减压髓核摘除及植骨融合内固定术，解除侧隐窝狭窄导致的神经压迫，手术顺利，术后第10天双侧●长伸肌肌力恢复到3级，伤口甲级愈合。退行性改变是导致腰椎管狭窄最常见的病因。退变性侧隐窝狭窄导致的神经根受压，起病隐匿，体征较少，症状时轻时重，往往得不到及时诊断与治疗，致使病情迁延，丧失治疗的良机。在病变过程中支配髋部部分肌群的神经根因遭受持续的压迫将发生水肿、缺血等病变，同时伴发一定程度的功能障碍。本例患者除导致坐骨神经中腓总神经的构成纤维受压外，还导致髋关节周围软组织部分失神经支配，生物应力失衡，逐渐表现出关节不稳与创伤性关节；又因为股骨头的血液供应较差，在上述因素的持续作用下，易于发生股骨头坏死。另一方面，股骨头坏死的伴随症状又限制了患者的活动，势必影响机体生物应力及骨质代谢的正常状态，进一步加剧骨质的退变增生，腰椎管狭窄的程度随之加重。腰椎管的狭窄一般不会自行缓解，故已产生持续性压迫且症状较重者宜行手术治疗，且对于腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症状者，应及早手术治疗。
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院骨科
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