主动脉夹层分离20例临床分析
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主动脉夹层分离(aoytic dissection,AD)是少见而严重的心血管急重症，其特点是发病突然，病情进展迅速，未经治疗24 h病死率高达21%[1]。AD因累及分支血管范围的不同，临床表现复杂多样，病情进展迅速，早期容易误诊，现对我院2000年至2004年1月收治的急性主动脉夹层分离20例临床诊疗情况作回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例中男14例，女6例；<30岁3例，30～60岁10例，>60岁7例。合并高血压12例(60%)，马凡综合征6例(30%)，先天性主动脉瓣畸形1例(5%)，多发动脉炎1例(5%)。突发剧烈胸痛、肩背痛9例，上腹、腰背痛8例，脉速、面色苍白、大汗等休克表现7例，急性下肢缺血性痛、麻木1例，血压增高10例，出现主动脉瓣关闭不全8例，两上肢血压水平有明显差别2例。
1.2 辅助检查 X线胸正位片中，8例有主动脉弓增宽或主动脉弓局限性隆起，其中1例伴左侧胸腔积液，1例伴右侧胸腔积液，2例伴两侧胸腔积液，1例伴心包积液。血尿淀粉酶一过性增高2例。心肌酶谱轻度增高及心电图STT轻度抬高2例。经B超、CT和MRI检查，证实为DeBaKey Ⅰ型8例占40%，Ⅱ型2例占10%，Ⅲ型10例占50%，动脉瘤直径3.2～8.0 cm。
1.3 诊断与误诊 早期诊断13例。误诊为急性胰腺炎2例，急性心肌梗死2例，结核性渗出性胸膜炎1例，风湿性心瓣膜病1例，胆绞痛1例，误诊率为35%。
2 结果
经内科保守治疗后好转6例，Bentall手术后好转3例，死亡8例，症状无好转，自动出院3例。
3 讨论
AD是目前死亡率最高的心血管疾病之一，男性发病率较高，本组20例患者的男女比例为7∶3，与Aner等[2]报道相符。高血压为最常见病因，马凡综合征、先天性主动脉二尖瓣关闭不全以及血管内的介入操作均可能参与AD的发生，由于夹层累及的部位不同，其临床表现极为复杂，在发病时经常出现，剧烈胸痛并沿肩胛两侧向下的撕裂样疼痛，镇静剂不能缓解；疼痛伴休克样症状但血压不低；短期内出现主动脉瓣二尖瓣关闭不全的体征，可伴心力衰竭；突发急腹症、神经系统障碍、急性肾功能衰竭、急性心脏压塞等，尤其同时有高血压。以上情况都应考虑到AD的可能，及时进行影像学检查以减少误诊、漏诊。临床上疑诊AD时，及时选择合适的检查方法对确诊至关重要。常规心电图AD无特异性改变或有非特异性的STT改变，但心电图的动态观察有助于与AMI鉴别。X线胸片在多数病例无特征性改变，但如发现主动脉影增宽迂曲，应进一步检查以排除AD。超声检查对主动脉根部和升主动脉病变诊断价值较大。CT有利于检出假腔内血栓形成，MRI能精确显示主动脉腔径、主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等[3]。AD手术治疗比药物治疗更为优越，对stanford夹层A型(所有累及升主动脉的夹层分离，相当于DeBaKeyⅠ和Ⅱ型)患者，确诊后宜紧急手术修补，以免发生心包填塞、主动脉破裂、急性主动脉返流或神经系统损害。内科药物治疗应侧重两个方面：(1)降低收缩压；(2)降低左室射血速度。使血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需求水平，严禁使用抗凝剂。对所有AD患者如无禁忌证均应给予β受体阻滞剂，剂量应达到最大耐受量。出院后应长期服药控制血压至理想水平，定期随访，避免远期并发症的发生。
参考文献
1 Meszaros I,Morocz J,sxlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.Chest,2000,117:12711278.
2 Aner J,Berent R,Eher B.Aortic dissection:incidence,naturalhistory and impact of surgery.Clin Basic Cardial,2000,3:151154.
3 O'Gara PT,Desanctis RW.Acute aortic dissection and its varians:toward a common diagnostic and herapeutic approach.Circulation,1995,92:13761378.
作者单位： 301800 天津市宝坻区中医院
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