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编号:11041479
内镜超声检查在消化系统疾病中的应用进展
http://www.100md.com 2006年3月1日 李凤玲 胡建章
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     内镜超声检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)是一种直视性的腔内超声检查手段,结合了超声和内镜双重功能。自1980年美国Dimagno等首次应用至今,已得到广泛的研究和应用,大大提高了消化系统疾病的诊断水平。

     1 EUS对消化道黏膜下疾病的诊断

    EUS是诊断黏膜下肿瘤的首选方法。因其能够清晰地显示食道、胃和肠壁的超声层次,也能进一步分辨出其周围外压器官。因此它能够鉴别消化管壁内病变和壁外的生理性或病理性压迫,诊断黏膜下肿瘤及明确巨大胃皱襞的性质,大大弥补了常规内镜诊断这类疾病的不足。杨爱明等[1]对117例疑为上消化道黏膜下肿瘤的患者进行内镜超声检查,发现外压性改变25例,其中脾脏19例;黏膜下肿瘤92例,包括肌源性肿瘤63例。脾脏压迫是造成内镜下误诊为黏膜下肿瘤的最常见原因。根据黏膜下肿瘤回声的特点,EUS可对其组织学结构作出判断,例如黏膜下囊肿表现为无回声,脂肪瘤表现为高回声,平滑肌瘤表现为低回声。值得注意的是间质瘤是上消化道最常见的黏膜下肿瘤,相当一部分为恶性或具有潜在恶性[2],临床上必须与其他黏膜下肿瘤鉴别。Okai等[3]观察胃间质瘤的EUS声像特征,并与平滑肌瘤进行比较,结果显示肿瘤周围声晕和相对较高的回声多为间质瘤,肿瘤分叶和较短的倍增时间则是恶性间质瘤的特征,而平滑肌瘤则无此声晕。尽管EUS对诊断黏膜下肿物有很高的可靠性,并可预测其良恶性,但组织病理性诊断仍是金标准。一些研究表明[4-6],以EUS引导的细针穿刺抽吸(FNA)技术对获取合适标本进行病理、免疫组化等检查,可更好地确定病变性质,大大提高其准确性。

     2 EUS对食管疾病的诊断

    2.1 食管癌 EUS的显像特点决定其能够准确显示癌肿浸润消化管壁的深度,明确周围有无淋巴结转移及主要血管、脏器有无受侵及浸润的程度。这就使其能比较准确地判定消化道肿瘤的分期。EUS尤其是经内镜微超声探头的使用,可以清晰地显示深度在2 mm左右的病灶,对诊断早期食管癌的准确率为82.5%~92%,而且小的探头可以通过食管狭窄处,对中晚期食管癌作出诊断。北京医科大学第一医院及北京协和医院报告EUS判断食管癌浸润深度的准确率为71.4%~87%,判断食管癌浸润深度的准确率为57.5%~80%,这与Kelly等[7]所作的EUS用于TNM分期的系统回顾结果相一致。

    2.2 Barret食管 EUS的高分辨率可根据食管腔、固有层和黏膜褶来区分胃管黏膜,从而区分正常黏膜和化生黏膜,有很高的灵敏性和特异性。

    2.3 食管贲门失弛缓症 EUS可观察到食管贲门口狭窄,食管下段括约肌增厚,狭窄上段食管腔扩张,而无腔外器质性病变。

     3 EUS对门脉高压的评价

    门脉高压时EUS显示食管和胃内的静脉曲张(圆形或椭圆形无回声结构)和食管周围的侧支静脉。食管周围的静脉曲张对门静脉高压的诊断敏感性较高,表现为食管壁外的圆形无回声结构。Ⅰ度静脉曲张患者的食管周围曲张显示率为57%,Ⅱ度为89%,Ⅲ度为100%。EUS还可预测内镜治疗效果,通过发现食管壁内开放的残留血管可预测曲张静脉根除后的复发。EUS也适用于诊断门静脉血栓形成[8]。

     4 EUS对胃癌的诊断

    EUS对准确判断术前胃癌浸润深度非常重要,这直接关系到治疗方案的选择及预后的判断。Willis等[9]综合各研究组的结果显示,EUS对胃癌T分期的准确率为82%,其中T1 83%,T2 72%,T3 89%,T4 82%,鉴别T2和T3,即有无浆膜浸润的准确率为83%。国内对T分期总的准确率为78.1%,对N分期为68.8%,判断转移淋巴结的准确率为57.1%[10]。另外,EUS对诊断皮革胃有独到之处[11],可发现胃壁不规则明显增厚,层次结构弥漫性破坏,病毒主要位于黏膜下层和肌层,而黏膜层尚完整。

     5 EUS对结、直肠癌的诊断

    EUS对于下消化道的应用主要在肿瘤TNM分期。翟洪涛等[12]对35例大肠癌患者进行EUS分期检测的同时,对活检组织用免疫组化方法检测表皮生长因子受体(EGFR)及转化生长因子β1受体(TGFβ1R),结论为EGFR的高表达和TGFβ1R的低表达与淋巴结转移有密切相关性。与术后病理结果相对比,术前EUS与EGFR、TGFβ1R检测结果都能较正确地反映大肠癌N分期,在这一点上三者是一致的。EUS对诊断直肠癌浸润深度的准确率为63%~96%,诊断T1期直肠癌准确率达82%,对淋巴结转移的准确率为64%~84%[13,14]。此外,EUS在鉴别复发肿瘤和手术后增生的纤维组织方面具有优势,前者表现为低回声,后者则为高回声,其在术后随诊中具有重要作用。

     6 EUS对胰腺疾病的诊断

    6.1 胰腺癌 胰腺癌临床症状隐匿,缺乏特异性,患者就诊时多为进展期。EUS,胰管内超声(IDUS)及彩色多普勒腔内超声的临床应用,使胰腺癌的诊断率不断提高。目前认为EUS诊断胰腺占位的敏感性为95%~100%,准确率超过90%。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小并作良、恶性鉴别,明显优于US、CT和ERCP等[15]。此外,EUS结合FNA技术,为解决长期困扰医学界的胰腺癌的早期诊断问题带来希望,利用此技术国内学者孙思予等[15]发现了仅8 mm大小的腺胰癌,国外学者[15]发现仅5 mm大小的胰腺癌。

    6.2 胰腺内分泌肿瘤 胰腺内分泌肿瘤种类较多,其中以胰岛细胞瘤和胃泌素瘤多见。据研究报道,EUS对胰腺内分泌肿瘤的检出率为82%~100%,检出的最小直径为5 mm。

    6.3 慢性胰腺炎 研究表明[16],EUS能清楚显示胰腺实质的改变,对慢性胰腺炎有较高的诊断价值。Walla等[17]分析11位内镜超声专家的描述,总结出慢性胰腺炎的EUS征象:腺体内有条索状或分叶状的高回声灶,主胰管和侧支扩张,主胰管边缘呈高回声、胰石和囊肿。以上征象出现越多,对诊断慢性胰腺炎的敏感性和特异性越高。

    6.4 胰腺囊性病变 EUS有助于区分胰腺假性囊肿和实性肿瘤,前者显示为圆形或椭圆形,轮廓清晰,壁薄并且无囊内结构,后者表现为囊壁不规则,囊内有实质性结构,可有分隔。EUS引导下细针穿刺不仅可用于诊断,还是一种较好的介入治疗方法。

    6.5 壶腹周围癌 EUS可显示壶腹癌呈边界不清的低回声肿瘤图像,乳头部位的十二指肠壁一层或多层层次不清、中断或增厚,不规则低回声可突入十二指肠腔内或位于肠壁内,形成类圆形肿块。Plazzo[18]报道EUS分期的准确率为T1 81%,T2 80%,T3 88%,T4 8%。

     7 EUS对胆管及胆囊的诊断

    胆总管扩张及阻塞性黄疸的病因诊断十分困难。EUS可清晰地显示胆管,诊断胆管梗阻部位及性质,准确性可达95%以上,另外它还可以发现胆管癌对周围胰腺、肝脏等实质性器官的浸润程度。与ERCP相比,EUS不仅对胆总管和胰管结石特别是泥沙样结石有很高的诊断率,而且较为安全,故有学者认为EUS可替代ERCP用于评估肝外胆管淤积。IDUS可以进入胆管中观察胆管的三层结构以及胆管周围动脉情况;而对于胆管狭窄,微型超声探头是有效手段。EUS更靠近胆囊,用于对胆囊细微病变的观察,尤其是对早期胆囊癌更有诊断价值。

     8 内镜超声在治疗中的作用

    EUS除用于疾病诊断外,在疾病治疗中也起一定作用:(1)EUS引导下的腹腔神经丛阻滞,可以在EUS引导下将药物注射于腹腔神经节,使神经崩解,用于胰源性腹痛,缓解率达50%~70%。(2)胰腺假性囊肿,EUS引导下经FNA从胃壁穿刺抽吸胰腺囊肿,将囊液引流入胃内。(3)在EUS引导下将一些特异性药物注入胰腺治疗肿瘤。(4)在EUS引导下将肉毒杆菌毒素注入食管,治疗贲门失弛缓症。(5)在EUS引导下将硬化剂注入胃底、食管,对曲张静脉进行硬化治疗。

     参考文献

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    作者单位: 300060 天津医科大学附属肿瘤医院内镜室

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