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编号:11366010
心功能不全患者肾移植手术的麻醉管理
http://www.100md.com 2006年6月1日 陈 菲 张 毅
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    参见附件(433KB,3页)。

     【摘要】 目的 探讨终末期肾功能衰竭(肾衰)并心功能不全患者行同种异体肾移植围术期部分血流动力学的变化和麻醉管理方法。方法 术前评估40例终末期肾衰患者心功能并予相应处理,观察患者硬膜外麻醉后手术前(T1)、切皮(T2)、移植肾血管开放前(T3)、开放后1 h(T4)、缝皮(T5)5个时点的心率(HR)、血压(SBP、DBP)、中心静脉压(CVP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)变化。结果 T2~T5和T1相比,SBP、DBP有显著降低,经液体扩容及小剂量多巴胺(2~8 μg·kg-1·min-1)持续泵入,SBP、DBP波动小于麻醉前的20%;T2~T4与T1相比,HR差异无显著性;CVP在T2~T5较T1升高,差异显著(P<0.05);T1~T5,SpO2>90%,差异无显著性。结论 术前心功能检查,硬膜外麻醉,围术期的循环、水电解质酸碱平衡以及术后镇痛,以调节移植肾灌注和心脏负荷,是终末期肾衰并心功能不全患者行同种异体肾移植手术成功的关键。

    【关键词】终末期肾衰;心功能不全;硬膜外麻醉;肾移植

    The anesthesia of renal transplantation of patients with heart failure and endstage renal failure

    CHEN Fei,ZHANG Yi.Department of Anesthsia,Yunnan Provincial Tumor Hosiptal,Yunan,Kunming 650034

    【Abstract】 Objective To investigate the levels of HR,SBP,DBP,CVP and SpO2 in renal transplantation patients with heart failure and endstage renal failure.Methods To evaluation the perioperative risks of patients before operation. After epidual anesthesia,the changes of HR,SBP,DBP,CVP and SpO2 levels were observed at 5 timepoints:the time before surgery (T1),skin incising (T2),before opening vascular anastrmosis (T3),one hour after opening vascular anastrmosis (T4),skin closing (T5).Results The levels of SBP and DBP during T2~T5 decreased more than those of T1,but there was no significant difference among T2~T5;the levels of HR did not change greatly between T2~T4 and T1;the change of CVP increased remarkably at the points of T2,T3,T4,T5 than that of T1 (P<0.05);T1~T5,SpO2>90%,there was no significant difference.Conclusion Sufficient preoperative investigation on circulatory system,epidual anesthesia,maintenance of perioperative circulation,water electrolyte and acidbase balance and postoperative analgesia,regulating renal perfusion and heart load are the key for successful renal transplantation in patients with heart failure and endstage renal failure.

    【Key words】 endstrage renal failure;heart failure;anesthesia;epidual;renal transplantation

    进行同种异体肾移植手术是目前治疗慢性肾功能衰竭(肾衰)患者最有效的方法,随着免疫抑制剂的改进,肾移植手术不仅极大的提高了患者手术存活率,而且手术后这类患者常伴有的心功能不全可发生逆转甚至可恢复至正常水平,使其生存质量得到有效地改善。然而,对于心脏功能不全患者的肾移植手术,麻醉难度大、风险高,需要周全的围术期处理。我院自2002年至2004年共完成368例肾移植手术,其中40例患者伴有心功能不全,对这部分患者经安全、有效的麻醉处理,均成功进行了肾移植手术。

     1 资料与方法

    11 一般资料

    终末期肾衰并心功能差患者40例,其中男28例,女12例;年龄21~66岁;体重35~74 kg。原发性肾病包括慢性肾小球肾炎35例(87.5%)、多囊肾2例(5%)、糖尿病性肾病1例(2.5%)、系统性红斑狼疮2例(5%)。病史:确诊慢性肾衰至术前为3个月~8年。

    12 术前检查

    患者尿量少于400 ml/24 h,均有活动后心慌、气喘病史。既往发生过夜间不能平卧、咳嗽9例,伴咯白色泡沫痰或粉红色泡沫痰5例,行急诊透析后得到缓解。体格检查:屏气试验17~25 s,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿口罗音,肝颈静脉回流征(-)。患者心脏二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级以上收缩期杂音3例。40例患者均为高血压,平均收缩压165.75 mm Hg,平均舒张压97.50 mm Hg。40例患者均存在程度不同的下肢浮肿。ECG检查:心电图显示共同病变为左房、左室扩大,伴劳损;伴随其他病变:房性早搏3例,室性早搏2例,心肌肥厚、部分或广泛STT改变3例,伴心房纤颤1例。心脏彩超:EF值均<50%(32%~45%),左房、左室扩大;其中伴二尖瓣反流,室间隔、左室后壁增厚27例;伴右房、右室扩大14例;E/A<1者25例,E/A>1者15例。胸部X线平片提示心影普遍增大,心胸比最大为0.7。实验室检查:术前转氨酶升高20例,均存在不同程度的贫血和低蛋白血症,血红蛋白平均90 g/L,血浆总蛋白平均49.0 g/L,血小板(120~300)×109/L。凝血功能检查:APTT延长超过正常值10 s 27例,但未发现有异常出血现象,考虑与透析中使用肝素有关。血尿素氮平均23.5 mmol/L,血肌酐平均573.3 μmol/L,血K+浓度3.5~5.9 mmol/L。

    13 术前相关处理 见表1。表1 术前相关处理情况(略)

    本组病例均规律透析超过1月余,术前24 h透析1次。心律不齐患者应用药物治疗控制心律,术前均服用降压药控制血压在适度范围。1例糖尿病患者给予胰岛素治疗,使术前空腹血糖<8.3 mmol/L。加强监测,及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。

    14 术前心功能评估

    根据术前检查,参考1996年美国ACC/AHA提出的心脏病患者进行非心脏手术的围术期心血管评价指南(包括患者存在的心血管危险因素,患者的体能状态和拟行手术应激反应的大小等指标)[1],本组病例的心血管危险因素满足“曾有充血性心力衰竭史或目前存在代偿性心力衰竭或需治疗的糖尿病”,属于中危;体能状态在1~4 METs(代谢当量)属体能状态差;手术应激反应属中危。

    15 方法

    (1)麻醉方法:选择T12~L1或L1~2椎间隙穿刺,向头侧置管,均为一点法硬膜外麻醉。局麻药为0.75%~1%罗哌卡因(7例用0.75%罗哌卡因,33例用1%罗哌卡因),试验量2 ml,首次剂量10~20 ml,约1 h追加首剂量的1/2~1/3,总量25~40 ml。控制麻醉平面在T8以下。术中用咪唑安定3~5 mg镇静。要镇痛和肌松完善,满足手术需要。(2)血压:血压超过180/100 mm Hg时,静脉滴注硝酸甘油(从0.3 μg·kg-1·min-1开始)或硝普钠(0.1~5 μg·kg-1·min-1),血压控制在140~160/90~100 mm Hg。血压低于140/70 mm Hg时,泵入多巴胺(3~7 μg·kg-1·min-1)+多巴酚丁胺(3~5 μg·kg-1·min-1),同时加快输液速度。术中每例病人均应用多巴胺(2~8 μg·kg-1·min-1),开始吻合血管前5~10 min给予速尿100~200 mg。(3)心率:心率超过100次/min,给咪唑安定3 mg或(及)输血、补液、镇静、镇痛;心率<55次/min时,给阿托品0.3~0.5 mg;心肌缺血和STT心变(抬高)者,心率90~105次/min,果糖10 g静脉滴注。(4)中心静脉压(CVP):CVP>18 cm H2O,应用硝酸甘油和多巴胺或硝酸甘油、多巴胺和多巴酚丁胺,减慢输液速度,控制CVP在12~14 cm H2O左右;CVP<5 cm H2O,加快胶体液输入,使CVP在开放吻合血管前达到10~12 cm H2O。(5)液体输入:放置三叶拉钩时开始静脉滴注甲基强的松龙500 mg,滴速30~40滴/min,术中输入血定安(或贺斯)500~1 500 ml、20%白蛋白20~40 g、乳酸钠林格氏液300~400 ml。患者术前HGB<80 g/L或失血超过350 ml,分别输入浓缩RBC 300~800 ml。手术野渗血明显时,输入新鲜冰冻血浆300~400 ml及(或)输入冷沉淀5~6 U、立止血。(6)术毕,采用硬膜外或静脉镇痛。

    16 监测

    入手术室常规监测SBP、DBP、HR、SpO2、CVP,面罩持续吸氧。心律不齐的6例患者术中监测血气及电解质;1例糖尿病患者每小时检测1次血糖。对术中失血量大于300 ml或术野渗血明显者检测血常规。移植肾功能恢复后计算尿量。

    17 统计学方法

    应用SPSS 11.0统计软件处理数据,计量资料以±s表示,组内比较采用两样本均数t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

     2 结果

    2.1 40例患者均平稳渡过手术麻醉期,术中无1例发生心衰或死亡。

    2.2 SBP、DBP、CVP、SpO2的变化 T2~T5和T1相比,SBP、DBP有显著降低(P<0.05),但SBP、DBP波动小于麻醉前的20%;T2~T5间SBP、DBP变化差异无显著性(P>0.05)。T5和T1相比,HR增加,差异有显著性(P<0.05);T2~T4与T1相比,HR差异无显著性(P>0.05)。CVP在T2~T5较T1升高,差异有显著性(P<0.05),在T3~T5 CVP变化差异无显著性(P>0.05)。T1~T5,SpO2>90%,差异无显著性。见表2。表2 患者不同时点SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的变化(略)注:与T1比较,*P<0.05

    2.3 供体肾血流开放后尿量100~550 ml/h,平均尿量200 ml/h。

     3 讨论

    终末期肾病患者因贫血、高血压、水盐电解质紊乱、钠水潴留和尿毒症等原因可严重影响心脏功能,引起心衰,而患者在肾移植术后心功能可以得到改善,所以应当积极进行早期手术[2,3]。

    为避免这类患者术中发生心衰,围术期处理应当周全细致,尽量减轻心脏作功,防止血压过高,心率增快或心律不齐,避免缺氧和二氧化碳蓄积,并及时纠正电解质和酸碱紊乱。此外,为同时保证足够的移植肾灌注压,术中液体的管理是至关重要的环节。

    3.1 本组病例SBP和DBP在术中下降,乃硬膜外麻醉的作用,此时需要适量输液,合理使用强心药物(多巴胺、多巴酚丁胺),使血压变化范围小于20%。在移植肾无泌尿功能期,输入过多液体易增加心脏负担,为防止发生心衰,此时利尿作为治疗急性左心衰竭的主要措施也不能使用。然而肾小球滤过率决定于肾脏的灌注,而此时移植肾尚未建立自我调节功能,若循环血容量不足,不能维持一定的动脉压,就会影响移植肾的灌注,阻碍其功能的恢复。因此需要在既要保证足够的循环血容量来维持移植肾的灌注,又要避免心脏负荷过大而发生心力衰竭,这两者之间找到一个平衡点。

    在开放吻合血管前,以强心、扩血管、增加循环血量为主。本组病例术前心脏彩超检查显示EF<45%,提示心脏射血功能降低,心输出量减少,术中使用多巴胺增强心肌收缩力,以增加心输出量。因为多巴胺具有多种受体作用,当用2~5 μg·kg-1·min-1时以兴奋多巴胺受体为主,扩张肾血管,增加肾灌注;当用5~10 μg·kg-1·min-1时,可增加心肌收缩力,增大心输出量,所以术中根据各病例的具体情形来选择多巴胺的浓度,同时防止多巴胺剂量过大,以免发生心率过快以及恶心、呕吐等并发症,从而达到调节移植肾灌注和心脏负荷这一矛盾的目的。多巴酚丁胺具有强心作用,术中也常应用。此外术中根据电解质检查,可考虑补充钙剂,以增加心肌收缩力。但肾移植手术不宜使用肾上腺素或去甲(氧)肾上腺素,因为后两者会收缩肾动脉,影响移植肾的血流灌注。术中为了保证肾脏的有效灌注,在开放吻合血管前,血压不宜低于术前的90%,或维持血压在140 mm Hg或以上的水平。但是血压亦不宜过高,因为血压过高(>180 mm Hg)容易增加心脏负荷,导致吻合口渗血或脑血管意外。术中7例患者应用硝酸甘油或硝普钠降低血压。

    CVP在术中升高,通过观察认为,CVP维持在10.0~12.0 cm H2O为最佳开放血管时机,此时移植肾灌注良好。可以通过调整输液量和选择输液种类来达到这一目的。肾移植患者围术期的液体管理有着与一般移植手术不同的特殊要求。对于慢性肾衰患者,为防止术前容量负荷过重及术后透析,需要避免对患者输入过多的液体,然而在术中麻醉时肾移植患者又应呈“湿”的状态,即血管内血容量高于正常状态,以保证有足够的血流量供给移植肾,使移植肾能够尽早发挥生理功能(移植肾灌注与急性肾小管坏死发生率之间有明确的相关性)[4]。因此为保证移植肾的有效灌注,术中输液量的确定尤为重要。对心功能相对稳定的患者,在手术期间可接受90~100 ml/kg或略超过5 L的静脉输液[4],而对于心功能较差的患者输入大量液体易引起心衰。根据常规,术前患者较其干体重轻1~1.5 kg,加上术中失血量和非显性失水量,术中至少可输入1 500 ml左右的液体。在此基础上再参考术中患者的SBP、DBP、HR、CVP及开放血管后尿量和血管活性药物的作用,术毕患者可耐受2 000~3 000 ml的液体。有资料表明肾移植围术期输液量可控制在40~60 ml/kg[5]。术中输液以白蛋白和浓缩RBC等胶体为主。胶体液可增加血浆胶体渗透压,减少肺水肿发生机率,且胶体液含较少电解质,不致引起血K+升高。有学者研究表明,输入白蛋白可以减少移植肾功能恢复延迟(DGF)的发生率。此外,浓缩RBC可以增加血红蛋白量,改善组织氧供。输液速度及输液量的确定以维持全身循环稳定,同时不引起心力衰竭为原则,具体可以根据SBP、DBP、HR、CVP等来调节,禁短时间内快速输液[4]。

    CVP虽然不能精确及时地反映左心室功能,但因心功能不全患者多数有二尖瓣反流,右心室功能亦受累,故CVP不失为反映心功能的重要指标。若CVP持续处于较高水平(>18 cm H2O),导致患者对容量负荷耐受性差,易引起充血性心衰和肺水肿。术中选择输入小剂量(0.3~1.0 μg·kg-1·min-1)硝酸甘油,扩张容量血管,以降低心脏后负荷,增加循环血量。有研究表明,肾移植术中使用氨力农(3~5 μg·kg-1·min-1)和多巴胺(3~5 μg·kg-1·min-1)可以增加心脏收缩力,舒张小动脉和毛细血管床静脉,增加心脏指数,其效果优于硝酸甘油和同等剂量多巴胺的联合使用[3],但是这两者联用时外周血管阻力下降的程度低,在外周循环阻力高的情况下不宜使用。

    T2~T4与T1相比,HR差异无显著性(P>0.05),心率控制较为稳定,有利于减轻心脏负荷。T5和T1相比,HR有显著增加(P<0.05),此时手术接近结束,患者开始觉醒,所以心率出现升高,反映出麻醉程度较为适当。

    术中在开放吻合血管前5~10 min静脉推注速尿100~200 mg,可以在血管开放时达到利尿作用的高峰,有利于保护移植肾的功能,并减轻心脏负荷。有移植中心主张在开放血管前30 min快速静脉滴注甘露醇(250 ml),可产生渗透性利尿作用,但对心功能较差的患者可能会因此发生心衰,应慎用。

    从尿量监测结果可以看出移植肾功能恢复良好,表明术中的麻醉处理较为恰当,避免了损害肾脏功能的副作用。

    3.2 术前行规律血液透析,可以减少高血容量,降低心脏前后负荷,改善心功能。且透析纠正电解质、酸碱平衡紊乱,是防止术中发生心力衰竭的重要环节,尤其应纠正高血K+,使血K+<5.5 mmol/L。在透析过程中还应详细了解患者能够耐受的最大脱水量及患者干体重与术前体重比,这对于指导术中输液具有重要意义。

    3.3 目前国内肾移植术以硬膜外麻醉为主。选择硬膜外麻醉有助于维持血液动力学稳定,较之全身麻醉,其对机体的生理功能影响较小。硬膜外麻醉能阻断肾交感神经,减弱肾皮质反射性血管收缩,而且其用药单一,通过肾脏代谢少,可以避免全身麻醉药对移植肾的影响,有利于保护肾功能[5]。此外,硬膜外麻醉能扩张外周血管,降低CVP,减轻心脏后负荷,减少心衰发生机率,且可用于术后镇痛。但术中需注意硬膜外追加局麻药的时机,如果选择在开放吻合血管之时加局麻药,将导致血压下降,此时为保证足够的肾脏灌注压不得不加快输液速度,结果在硬膜外作用消弱时使回心血量增加,极易引起心衰,因此不应在开放吻合血管时硬膜外追加局麻药。此外术中麻醉平面不宜过高,至T8水平已能满足手术需要。

    3.4 术中、术后应镇痛完善并适当镇静,防止患者因焦虑而心率加快,预防因疼痛、高血压、寒战和躁动等因素引起的应激反应,使心脏作功增加。

    参考文献

    1 Eagle KA,Berger PB,Calkins H,et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).Circulation,2002,105:1257.

    2 马彩娥,李平,吕发勤,等.超声心动图评价肾移植前后心功能变化.中华超声影像学杂志,2000,16:534.

    3 卿恩明主编.器官移植术与组织移植术麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,2004.357366.

    4 古妙宁,刘怀琼,陈仲清主编.器官移植的麻醉及围术期处理.第1版.北京:人民军医出版社,2002.210211.

    5 肖亮灿,孙来保,黄文起,等.硬膜外麻醉下行肾移植术对血流动力学的影响.实用医学杂志,2000,16:995.

    作者单位:650034 昆明市,云南省肿瘤医院麻醉科(陈菲);昆明医学院第一附属医院麻醉科(张毅)

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