成人肠套叠诊治体会
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我院1994年5月至2003年8月间收治12例成人肠套叠，现现将诊治体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例患者，男8例，女4例；年龄19～68岁。其中50岁以上者8例。12例患者均有腹痛表现，11例呈阵发性，症状反复，最长达40余日。伴有恶心呕吐者7例，肛门停止排便排气5例，出现血便4例，出现腹部包块且以疼痛时明显4例；大便隐血实验(++～+++)5例，腹穿检查4例，其中2例抽出血性腹水。
1.2 辅助检查和诊断
行腹部平片或腹透检查12例，提示肠胀气2例，肠梗阻9例；7例行腹部B超检查，均提示有实液混合性包块；钡灌肠检查2例，1例出现弹簧影而确诊为肠套叠，另1例表现为结肠肝曲狭窄。12例中诊断为急性肠梗阻1例，误诊为消化道穿孔1例；诊断为慢性不完全性肠梗阻10例，其中3例结合临床表现及辅助检查，术前确诊为肠套叠。
1.3 病理检查
肠粘膜出血性改变2例；继发性肠套叠9例中，回肠憩室2例，回肠克隆病1例，小肠炎性纤维息肉1例，回肠血管瘤1例，小肠内结节状改变2例，恶性肿瘤2例(其中回盲部癌1例，回肠非何杰金淋巴瘤1例)。1例胃癌术后肠粘连引起，未取标本。
1.4 方法与结果
12例患者均行手术治疗，术中见回回肠套叠4例；回结肠套叠5例；回回肠结肠复套3例。术中见肠粘连行疤痕粘连松解术1例，肠套叠自行复位；余11例均因肠管本身疾病引起肠套叠以致肠坏死而行肠管切除术，其中行右半结肠切除术4例，部分回肠+阑尾切除术4例，小肠切除3例。术后继续抗感染、补液治疗，无手术死亡。
2 讨论
2.1 病因及误诊原因
成人肠套叠发病率低，约占肠梗阻发病的5%，且多为继发性，约占80%左右[1]。因肠腔内或肠壁上有一病变，使肠蠕动节律失调，近端肠管强有力的蠕动将病变连同肠管同时送入远端肠管，形成肠套叠；多继发于肠憩室、息肉、血管瘤、肠粘连和恶性肿瘤等。因多继发肠管本身病变，故发生后可行复位，以后又会再套入，也有套入后未复位但并不产生完全性梗阻或肠血管绞窄呈慢性腹痛的现象，且少有血性腹水。
因成人腹壁脂肪较厚，有时包块不易发现。本组12例中出现慢性肠梗阻9例，出现血便5例，出现腹块4例，出现血性腹水2例。因成人肠套叠发病少，临床医师对此病认识不足，同时因病因复杂、病程长、症状不典型，故易造成误诊。本组12例中仅1例以肠套叠三联症“腹痛、腹块、血便”出现，而以慢性不完全性肠梗阻症状出现者达9例，同时加上辅助检查手段局限，一些B超医师仅满足对包块实液混合性占位诊断，而未细致对包块形态观察；对肠梗阻患者不少医师慎用钡灌肠检查，其特征性改变未能发现。
2.2 提高确诊率
通过对本组12例患者资料的诊断，认为仔细询问病史，对于50岁以上有慢性不完全性肠梗阻反复发作者应加以警惕；仔细体检，因肠套叠患者在腹痛时易出现包块，且多呈长条状，位置不固定，故在腹痛时应仔细扪诊腹部，以期发现腹块；对于病程中有排便史患者行大便检查，本组5例行大便检查，OB均阳性，提示有血便；当肠套叠症状重，病程长时，有时会出现血性腹水，本组病例行腹穿4例，抽出血性腹水2例而终止保守治疗。B超检查有助于确诊：B超检查、无创、可动态观察，且肠套叠由套入部和鞘部组成，套入部包括套入和反折共4层肠壁以及连同套入的含有脂肪的肠系膜，B超显示中央套入部多层肠壁造成多层界面的高回声区，两侧为只有一层肠壁构成较低的回声或不均质回声环，可表现为“假肾征”、“靶环”、“套筒征”、“腊肠型”[2]，这些特征性改变有助于确诊；CT扫描病理基础与B超相同，对于肠胀气不受干扰可表现为“靶型”、“彗尾征”、“环型征”、“偏心征”及“肾型肿块”[3]；钡灌肠检查可见杯口、弹簧影，形象独特，有诊断价值。
2.3 治疗
成人肠套叠多因继发改变引起，空气灌肠复位易引起复发，所以原则上均应行手术治疗，根据肠套叠的部位、形成及肠管原发病而行具体术式；术后积极抗感染、补液、支持等治疗，病死率低，本组无病死病例。
总之，成人肠套叠发病率低，对于成人慢性肠梗阻要重视，仔细询问病史，严格体检，动态B超观察、钡灌肠、CT等检查有助于提高确诊，此病应积极手术治疗。
参考文献
1 余亚雄主编.小儿外科学.第1版上海：上海科技出版社，1979.415.
2 张池,马春峰.成人肠套叠的诊断和治疗.疑难病杂志，2002,10:146147.
3 卢艳丽，侯振，杨瑜，等成人肠套叠CT诊断.中国医刊，2002，37：5152.
作者单位： 301900 天津市蓟县人民医院外一科
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