糖尿病合并细菌性肝脓肿42例临床分析
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糖尿病患者由于抵抗力低下，容易并发感染性疾病，尤其当血糖控制不佳时，更是如此。近年来，糖尿病合并细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess,BLA)似有增多的趋势。为提高对本病的认识，减少误诊或漏诊，现将我院1995年6月至2005年6月收治的42例糖尿病合并BLA患者进行临床分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例患者，男29例，女13例；年龄43～80岁，平均55.6岁。BLA发病前确诊糖尿病者34例，病程5～19年，平均10年。BLA发病后确诊糖尿病者8例，均为Ⅱ型糖尿病。所有糖尿病患者均符合1999年WHO诊断标准[1]。入院后血糖水平13.4～33.6 mmol/L，有5例合并糖尿病酮症，2例合并糖尿病酮症酸中毒，2例并发感染性休克，1例并发肝脓肿破裂，19例有既往胆道病史。临床表现：发热40例，畏寒35例，寒战29例，肝区疼痛35例，肝区叩痛38例，黄疸9例，胸腔积液单侧14例，双侧5例，腹水9例。其他还有恶心、呕吐、厌食、上腹饱胀、乏力、双下肢水肿等症状。本组42例中，呈急性起病者36例，表现为畏寒、发热、寒战等感染症状，热型不规则，一般体温超过38℃，超过40℃者24例。病程中无发热者2例。
1.2 实验室检查
白细胞(8.9～20.5)×109/L，其中高于10.0×109/L者34例，血红蛋白低于110 g/L者26例，白蛋白低于35 g/L者29例。ACT、AST升高者36例。细菌学检查：30例做脓液细菌培养，其中22例获阳性结果，以大肠杆菌和克雷白杆菌最为常见，未培养出厌氧菌。
1.3 影像学诊断
所有患者均行B超检查，31例经第1次B超确诊，8例经2～3周后第2次B超检查确诊。经CT平扫38例，其中增强扫描33例。1例脓肿破裂行急症开腹探查术后确诊。脓肿位于左肝叶7例，右肝叶30例，双叶5例，其中单发脓肿33例，多发脓肿9例。脓肿大小2.5～17.5 cm，直径5.0 cm以上者36例。
1.4 治疗方法
本组患者均予饮食控制，并应用胰岛素治疗，根据血糖浓度调整胰岛素用量，将血糖控制在5.8～9.0 mmol/L。同时应用第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素联合甲硝唑或替硝唑抗感染。经上述保守治疗，根据患者临床表现的变化及时复查B超，9例在超声引导下进行穿刺引流并抗生素冲洗，19例进行手术治疗，其中18例行脓肿切开引流术，1例行左肝外叶切除术。
2 结果
本组42例中，治愈36例，好转5例，死亡2例均为高龄患者。死亡原因为患者拒绝手术而引发感染性休克。
3 讨论
由于生活水平的提高和工作环境的改善，BLA发病率明显减少。但是，近年来随着糖尿病发病率的上升，糖尿病合并BLA的病例数也呈上升趋势，有文献报道BLA合并糖尿病的比例高达25%[2]。糖尿病患者容易发生感染与高血糖有关，高血糖有利于细菌生长，并抑制吞噬细胞的趋化、吞噬作用及杀菌功能[3]。Ⅱ型糖尿病患者由于通常起病隐匿，高血糖持续时间长，且随年龄增长，抵抗力降低，故更易受感染。本文总结糖尿病合并BLA的临床特点如下：(1)多见于Ⅱ型糖尿病患者,血糖控制不理想，每日血糖水平波动范围较大。(2)以男性患者多发，本组男性占69.1%。(3)临床表现除糖尿病特征外，多伴有急性炎症表现，多数患者腹痛症状不明显，可能与糖尿病患者多伴有内脏植物神经损害有关，故对于糖尿病患者出现不典型肝区不适和临床症状时，要警惕BLA发生[4]。(4)常合并贫血、低蛋白血症及肝功能异常。(5)脓肿部位以右叶单发多见，脓腔较大，本组42例中脓肿直径大于5 cm者36例(90.5%)。(6)本组BLA的主要致病菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌,与文献报道基本一致[5]。上述两组细菌属条件致病菌,正常分布在肠道和呼吸道,只有当存在胆道疾患或全身抵抗力下降时才能经胆道、血液途径进入肝脏形成化脓性病灶。由此可见糖尿病和胆道疾病是BLA的2个主要易患因素。
BLA的诊断首先根据临床表现,B超和CT检查是目前诊断肝脓肿的有价值的方法。由于B超具有方便、价廉、可重复等优点,建议首选B超检查，如在B超引导下穿刺抽到脓液即可确诊。约60%的患者从感染到脓肿的形成至少需3周或更长的时间，B超对1 cm以下病灶不易确诊,因此早期B超检查阴性时不能轻易排除肝脓肿的可能,应定期复查或进一步做CT检查。对于不典型肝脓肿CT诊断更有价值，尤其是临床上无高热和上腹痛等表现者。对所有病例均应拍X胸片,以明确有无合并肺炎、胸腔积液及胸腔脓肿等,同时常规监测尿酮体、血液生化检测等。
糖尿病合并BLA在治疗上应该是两者并重,不可偏颇,否则病情无法控制。因为两者是互为因果、相互加重的[6],高血糖使患者的血渗透压升高,抑制患者外周血白细胞的趋化、吞噬以及杀菌能力,同时一些革兰阴性杆菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等在高渗葡萄糖的组织中更容易生长,因此,糖尿病不控制,白细胞的吞噬功能不能恢复,感染难以控制,而感染不控制,则全身应激状态不能解除,高血糖难以恢复[3]。控制血糖应及时应用胰岛素,且胰岛素本身也有利于吞噬细胞功能的恢复。控制感染应采用有效的抗生素，我们根据临床经验和药敏试验结果，首选第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素，按常规使用甲硝唑或替硝唑抗厌氧菌治疗。同时进行全身营养支持治疗，以增强机体免疫力，纠正贫血和低蛋白血症，调整体内微生态平衡，预防感染复发和二重感染的发生。对于液化不全的脓肿或多发小脓肿(<5 cm)经过上述治疗，B超随诊观察，多数脓肿能够逐渐缩小最后消失。对于脓肿直径5～10 cm、脓肿张力不大，目前尚无破溃可能,且位置表浅易于定位的脓肿行穿刺治疗,必要时可穿刺置管引流向脓腔注入敏感抗生素进行冲洗,术后定期复查脓腔变化,收到良好效果。对于脓肿较大(>10 cm)、张力较高、全身中毒症状严重、经反复多次穿刺(>5次)而未见好转，或脓液较稠、穿刺引流效果不理想或脓肿较深不宜穿刺引流的患者及合并胆道疾患需外科处理的患者,可在全身应用抗生素情况下经腹或腹外入路行脓肿切开引流,术后应用抗生素溶液或稀释碘伏溶液等反复冲洗脓腔,加强全身支持对症治疗，促进切口早日愈合。至于肝叶切除术应严格掌握适应证:(1)慢性厚壁脓肿,引流术后长期难以闭合者。(2)已形成与脓肿相通且长期不愈的窦道者。(3)脓肿与胆道相通,长期引流处理但不愈者。(4)肝内胆管结石反复并发BLA,肝组织萎缩者。(5)位于肝脏前缘的较大脓肿,随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者。本组1例患者脓肿位于左肝外叶，脓腔大，张力高，行左肝外叶切除术，恢复良好。
糖尿病合并BLA死亡率较高,达4%～21%[7],本组资料2例死亡，系因患者高龄，就诊较晚，拒绝手术，发生感染性休克而死。故强调早期诊断、早期治疗，静脉给予足量抗革兰阴性菌抗生素,及时脓腔穿刺和手术引流[8],防止全身各部位化脓性迁徙性病灶的发生和发展,是糖尿病合并BLA的有效治疗方法。
参考文献
1 钱荣立.关于糖尿病的新诊断与分型.中国糖尿病杂志,2000,8:56.
2 田庚善,贾辅忠主编.临床感染病学.第1版南京:江苏科学技术出版社,1998.624.
3 Saad F,Ach K,DallelYoussef N,et al.Hepatic abscess in diabetics,2 case reports.Press Med,2004,33:98100.
4 李景南,钱家鸣.148例细菌性肝脓肿临床分析.中国医学科学学报,1999,21:7174.
5 Tazaw a J,Sakai Y,Maekau a S,et al.Solitary and multiple pyogenic liver abscesses:characteristics of the patients and efficacy of percutanoeous drainage.Am J Gastroenterol,1997,92:271.
6 艾中立.糖尿病患者术后感染的防治.中国实用外科杂志,1999,19:138139.
7 Hsieh CH,Chen RJ,Fang JF,et al.Liver abscess after nonoperative management of blunt liver injury.Langenbecks Arch Surg,2003,387:343347.
8 孔连宝,王学浩,钱建民,等.糖尿病并发细菌性肝脓肿45例分析.中国实用外科杂志,2002,22:414415.
作者单位： 301900 天津市蓟县人民医院外二科
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