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编号:11366032
支气管异物手术中危急情况的处理
http://www.100md.com 2006年6月1日 段乃超 单春光 安英杰 贾京绵 蒋新霞
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    参见附件(153KB,1页)。

     气管支气管异物多见于3岁以下小儿,属耳鼻咽喉科急重症,救治不当可危及生命。在支气管镜下取出异物是唯一的治疗手段,但是由于小儿病情变化快、耐受力差,手术中极易出现严重并发症,甚至死亡。要求手术者与麻醉师技术熟练,经验丰富,能迅速采取正确的应对措施,转危为安。我院1998年至2005年共收治2 133例气管异物患儿,均在全身麻醉下进行支气管镜检查并取出异物,手术中有82例出现危急情况,分析如下。

     1 临床资料

    82例患儿,男52例,女30例,年龄8个月~10岁,病程2 h~2个月。其中术前胸片有肺不张或肺炎32例,伴发阻塞性肺气肿20例,双侧支气管异物6例。异物常为花生、瓜子、豆类、水果,少数为笔帽、果壳、针头、塑料制品等。常规术前准备,术前30 min肌肉注射阿托品(0.01 mg/kg),采用静脉复合麻醉,喉部喷布1%利多卡因表面麻醉,直接侧开式喉镜下导入支气管镜进行检查取出异物,连接给氧装置,监测心电图、SpO2、血压变化,必要时给予高频通气给氧。手术中出现的危机情况:麻醉开始后突发喉痉挛2例;支气管镜插入困难18例;插入支气管镜后立即出现呼吸停止8例、伴心跳停止6例;心功能衰竭12例;异物变位窒息13例;手术中血氧饱和度低于85% 7例;异物滑脱导致窒息7例;撤出支气管镜后呼吸困难9例。除4例死亡外全部抢救成功。

    2讨论

    气管支气管异物是耳鼻咽喉科常见的一种危急病症,是导致儿童死亡的主要原因[1]。患儿病情变化快,术中会出现各种突发情况,常见以下几种:

    21 气道痉挛

    大多数患儿就诊时病程为数日至数十日,多数伴有肺气肿或肺不张、呼吸道炎症,由于异物和炎症的刺激,使气道对外界刺激反应增强,极易出现气道痉挛进而呼吸心跳停止,可能与喉心反射过强有关,在麻醉早期或者麻醉较浅时易出现,在某些麻醉药如氯胺酮和安定合用时,氯胺酮镇静作用稍差,而且致使呼吸道分泌物增加,易导致喉及气管痉挛[2]。硫贲妥钠和γ羟丁酸钠合用,下颌松弛好、咽部及喉气管反射迟钝,不易出现意外,如果在麻醉诱导过程中出现窒息,应立即面罩加压给氧,同时给肌松剂,痉挛如仍不缓解,应立即插管或导入支气管镜,手控呼吸或者高频喷射通气给氧,待监测指标正常后再手术取出异物。手术前应用阿托品肌肉注射、喉及气管上段充分表面麻醉会明显减少痉挛的发生[3],本组病例发生痉挛的原因为病情紧急,阿托品给药后时间较短,表面麻醉不充分,手术时间较长(最长为1.5 h)。

    22异物滑脱落入健侧

    本组32例患儿伴有肺不张或肺气肿。如果异物完全堵塞一侧支气管,则导致肺不张,由于异物远端的负压吸引作用,致使异物取出困难,如若长期的肺不张或伴发肺部感染,使得患侧肺失功能,在取出过程中异物滑落入健侧支气管则立即出现窒息。手术前应认真阅读胸片,做好准备,钳取异物时应稳、准、适度用力,避免破碎落入健侧支气管。本组中出现13例,病程均在1个月左右,异物为花生5例,笔帽8例。因为负压较大,笔帽与气管壁间无缝隙,用YAG激光在笔帽封闭端打孔,消除负压后钳取,但通过声门时滑落进入健侧支气管,导致严重的呼吸困难。此时应立即重新导入支气管镜,钳住落入健侧的异物,将其置于气管内,待情况好转后再将其取出。

    23 血氧饱和度下降

    在手术过程中出现血氧饱和度下降时,麻醉师应及时采取措施[4,5],常因为:(1)麻醉较浅、气道受刺激屏气,可适当加深麻醉,轻压胸腹部人工呼吸,刺激自主呼吸的恢复,如无效,应进行辅助呼吸。(2)分泌物增多,手术时间较长致使黏膜肿胀,气道狭窄,应吸痰、给予糖皮质激素减轻水肿,退镜到气管内给予高频喷射通气,尽快完成手术。(3)1岁以下患儿气管较细小,或者支气管镜型号不适合,镜体有可能压迫健侧支气管口,更换支气管镜或退镜至气管内,待情况好转。(4)术前有肺不张者,积存的分泌物流入健侧支气管,应进行反复吸引,尽力吸净。

    24 心功能衰竭(心衰)

    伴发支气管肺炎、双侧气管异物的患儿,由于发热、缺氧导致心脏负担加重,手术刺激可导致心功能衰竭。有先兆心衰者,术前可给于西地兰及速尿等药物。即使无心衰征兆,如果心率长时间超过160次/min,应给西地兰降低心衰的发生率。

    25 较大或易碎异物

    异物体积较大或者易碎者,在术中易发生滑脱,卡在声门导致窒息。此时应迅速在直接喉镜下暴露声门取出异物,如不能立即取出也可将异物推入气管,暂时通畅气道,待情况好转后,加深麻醉,注意通过声门时旋转钳子的方向,使异物顺利取出。

    在手术中每隔30 min给予5 mg地塞米松,可以有效地防止手术后喉水肿的发生,对于手术时间较长易发生喉水肿的患儿应保留气管插管12~24 h,可以避免气管切开。

    参考文献

    1 Skoulakis CE,Doxas PG,Papadakis CE,et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children.a review and analysis of 210 cases.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,53:143148.

    2 王开祥.小儿气道异物取出术中应用氯胺酮致呼吸心跳停止2例报告.临床麻醉学杂志,1994,10:294.

    3 柳娟,岳云,赵秋华,等.艾司洛尔与表面麻醉抑制插管反应时心率变异性的变化.中华麻醉学杂志,2000,20:645648.

    4王健,王晓,曹蓉.小儿气道异物218例取出的麻醉管理.四川医学,2001,22:373374.

    5 牛录美,郑广德,高金贵,等气道异物取出术SpO2的临床观察河北医药,1996,18:6566

    作者单位: 050000 石家庄市,河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科(段乃超、单春光、蒋新霞);石家庄市,河北省老年病医院耳鼻咽喉科(安英杰、贾京绵)

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