死骨刮除打压植骨治疗股骨头坏死的临床分析
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[摘要]目的 分析打压植骨治疗股骨头坏死的临床疗效。方法从2001年开始采用打压植骨治疗成人股骨头坏死86例136髋。随访1～6年，平均随访35个月，患者平均年龄37.6岁(21～58岁)。国际骨质环研究会(ARCO)分期ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA期患者分别为32、59、34、11髋。参照百分法进行疗效评价。结果术后所有患者髋关节疼痛均获得明显缓解或消失，ⅢA期患者股骨头高度均有不同程度增加，关节活动度获得改善。手术前与随访时关节百分法评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结果显示ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA期患者优良率分别为86%、82.6%、80.8%、71.2%。总优良率为80.7%。结论打压植骨治疗股骨头坏死中期疗效良好，尤其适用于Ⅱ期患者。
[关键词]股骨头坏死；打压植骨；临床疗效
股骨头坏死(osteonecrosis of femoral)是骨科临床常见病多发病，本病好发于青壮年，是一种进行性疾病，致残率高，目前有关早、中期股骨头坏死的治疗方法存在着争议。我科从2001年至2006年应用打压植骨的方法治疗ⅡA～ⅢA期股骨头坏死患者86例136髋，经过1～6年的随访，初步取得了较好的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组病例86例136髋，男69例，女17例；年龄21～58岁，平均年龄37.6岁。其中：20～29岁者18髋(13.2%)，30～39岁者71髋(52.2%)，40～49岁者44髋(32.4%)，50～59岁者3例(2.2%)，按照国际骨循环研究会(association research circulation OSSEOUS，ARCO)，分期标准，本组病例ⅡA期32髋、ⅡB期59髋、ⅡC期34髋、ⅢA期11髋。左侧57髋，右侧79髋。
1.2手术方法与要点患者取平卧位，取患髋前方切口，自阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，显露髋关节前侧关节囊十字切开关节囊，在股骨头颈交界处开-1 cm×1.5cm骨窗，深度达0.5～1 cm。在C型臂指引下用磨钻及各种角度的刮匙交替自开窗处向坏死区将坏死骨及部分硬化骨清除，直至有新鲜渗血的骨质为止，范围达软骨下骨，取同侧髂骨皮质松质骨修成O.5cm×0.5 cm×1 cm骨条，透视下将骨条像柴火垛一样堆放于坏死区残腔，自软骨下区向下逐层堆放逐层打压夯实。将开窗的，骨块复位可吸收螺钉固定。依次关闭切口，局部放置引流管。如果术前查体患者内收肌紧张，同时行内收肌切断。术后3个月不负重，3～6个月拄双拐，6个月以上可离拐轻微活动，12个月后正常活动。本手术要点是术前一定仔细阅读x线和Cr片以明确坏死的部位和大小，术中刮除死骨和植骨一定要在透视下完成，以确保尽可能地彻底刮除坏死骨，以及将移植骨准确地植入坏死区。
1.3评价指标根据1993年北戴河股骨头坏死专题讨论会制定4项100分制评分标准进行临床评价，将手术前与随访时关节百分法评分的结果进行比较。
1.4统计学分析计量资料以x±s表示，配对资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本术式创伤较小，术后常见的合并症是下肢静脉血栓形成，我们对于肥胖、年龄超过40岁、术前检查血脂偏高的患者术后24 h开始皮下给予常规剂量低分子量肝素，用7～10 d。136髋病例除2例出现下肢静脉血栓外未见其他严重的合并症。本组病例术前评分ⅡA期患者平均为69.7分、ⅡB期患者平均61.8分、ⅡC期患者平均56.9分、ⅢA期患者平均44.8分；术后评分ⅡA期患者平均为89.7分、ⅡB期患者平均83.8分、Ⅱc期患者平均79.9分、ⅢA期患者平均76.8分，差异有统计学意义(P<0.01)，总有效率为85%。典型病例图见图1、2。
3 讨论
股骨头坏死是一种严重影响患者健康的疾病，如果没有外科干预，绝大多数病例不可避免的发展为创伤性关节炎，而需要行人工髋关节置换术。而且股骨头坏死多发生于青壮年，据美国风湿病学会统计平均患病年龄为38岁，这些患者年龄较轻，活动量大，一生可能需要多次置换人工关节，且人工关节置换术也存在许多合并症。因此对于年龄较轻，发病较早的患者，现多主张行保头术，目前做得比较多的保头手术有髓芯减压、髓芯减压植骨、各种肌骨瓣的移植术、死骨刮除游离植骨术、带血管的腓骨移植等。髓芯减压可以降低坏死股骨头的骨内压，但传统的髓芯减压术，减压孔道过宽，Camp等报告在髓芯减压的部位表现为松散的纤维性的瘢痕组织而无新骨形成，所以这种传统的髓芯减压术虽然能有效的降低股骨头骨内压力，但同时也使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱从而加速了塌陷的进程，因此现多倾向于多方向细孔道的钻孔减压，但多孔道的髓芯减压由于其入路限制，不可能将坏死骨刮除，因此现多主张适用于ARCO分期0～ⅡA期患者。对于Ⅱ期至Ⅲ期患者的治疗现在争议较大，治疗方法也很多。Ueo用有限元方法分析了股骨头坏死的力学变化，认为坏死骨周围的应力集中是导致病情进展的主要原因。应力集中可导致股骨头内骨小梁骨折，既影响股骨头局部的力学分布，又阻断了坏死组织的修复，使负重区软骨下骨难以得到骨性修复。因此对股骨头坏死的治疗强调将坏死骨彻底刮除，以消除应力集中。股骨头坏死在其修复期虽然可重建坏死区，但在修复的过程中因为骨结构的变化及力学性能的降低，从而导致甚至加速了股骨头的塌陷。如何保持股骨头修复期负重区软骨下骨的机械支撑力则成为预防或修复股骨头塌陷的关键因素。目前有多种带血运及不带血运的骨移植手术方法。带血运的骨移植术包括各种带血管蒂及肌蒂的骨移植，Hasegawa等报道使用带血管蒂的髂骨移植治疗股骨头坏死，经平均8年随访，56%的术前FicatⅡ期的患者股骨头出现塌陷。有学者认为此类手术偏重于重建股骨头血运而对导致股骨头塌陷的主要力学因素缺乏足够的重视。1995年，Urbaniak等报道用带血管的腓骨移植治疗骨坏死患者103例，经过7 d的随访，103髋中有37髋需要进行全髋关节置换，并回顾了1523髋的治疗结果，术前无塌陷病例的成功率为91%，术前有塌陷病例的成功率为85%。尽管该手术疗效满意，但手术创伤大且可引起去除腓骨后的并发症：包括运动无力；下肢感觉异常等，踝关节和下肢疼痛随随访时间延长愈来愈普遍，带血管的腓骨移植术使股骨颈和股骨距区域的骨质结构改变了，如果没能阻止疾病的进展，会使后来进行的全髋关节置换手术扩髓和截骨的难度加大。Rosenwasser等通过在股骨颈开窗、灯泡状清除坏死骨后，植入不带血管的自体松质髂骨，经10～15年随访成功率达87%。我们从2001年至2006年应用打压植骨的方法治疗ⅡA～ⅢA期股骨头坏死患者86例136髋，经过1～6年的随访，初步取得了较好的疗效，有效率为85%。我们认为该手术方式有以下优点：较带血管的骨移植手术时间短、操作简单、并发症少；本术式直视下操作减压及清除坏死骨彻底；皮质松质骨比单纯的皮质骨更易成活且更接近于股骨头颈部骨的弹性模量，不会引起应力集中；游离的碎骨块夯实后能非常好的与坏死区残腔匹配，既能恢复坏死区机械支撑能力，又能有效恢复股骨头的圆形轮廓(图1、2)对于ⅡA至ⅢA期股骨头坏死患者疗效可靠。, http://www.100md.com(胡彤宇 李建衡)