米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中晚期妊娠的临床观察
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【关键词】 米非司酮；米索前列醇；瘢痕子宫；药物引产
近年来，随着剖宫产率逐渐上升，瘢痕子宫育龄妇女也相应增多。一旦避孕失败或发现胎儿死亡、胎儿畸形，则会带来高危人工流产的问题，尤其是中、晚期妊娠引产面临着较大危险。虽然米非司酮配伍米索前列醇用于早期及中期非瘢痕子宫妊娠引产效果肯定，但用于瘢痕子宫还处于探索阶段。我院从2000年1月~2006年5月对住院的60例瘢痕子宫16~34周妊娠的孕妇应用口服米非司酮及阴道后穹隆放置米索前列醇引产的方法，取得良好效果。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2000年1月~2006年5月 我院接收自愿要求终止妊娠或死胎、胎儿畸形需终止妊娠的孕16~34周，合并瘢痕子宫患者60例。年龄21~38岁，孕周16~34周，本次妊娠距剖宫产时间6个月~8年，2年内10例，2~4年内29例，>4年21例。无剖宫产后不良病史，如发热、感染。引产前检查血常规、尿常规、凝血四项及肝肾功能、心电图均正常，无药物流产禁忌证。检查B超原子宫切口处愈合良好，无假愈征象，并确定孕周。
2.方法 晚上10时空腹口服米非司酮150 mg，服药后禁食2小时，同时排空膀胱，常规消毒外阴后，阴道后穹隆放置米索前列醇：16~20周200 μg，21~27周100 μg，28~34周50 μg，用药后卧床休息。根据宫缩情况、不同孕周及宫颈成熟情况8~12 h后可重复用米索前列醇，即16~20周12 h后放100~200 μg，21~27周12 h后放50~100 μg，27~34周8 h后放25~50 μg。观察2~12 h。米索前列醇最大用量400 μg，最小用量50 μg。
3.观察指标 ①宫颈成熟情况：Bishop评分≥6分；②宫缩情况：开始时间、强度、间歇时间；③用药过程中的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热等；④引产并发症：瘢痕子宫破裂、宫颈裂伤；⑤产后出血量，出血持续时间及月经恢复时间；⑥引产中的干预措施：如将阴道内米索前列醇取出，使用抑制宫缩药、退热药等。
结果
1.宫颈成熟情况 用药前后均由专人进行评分。用药前2分者39例，占65%，3分者21例，占35%。用药后宫颈评分8分者24例，占40%，7分者28例，占46.7%，6分者8例，占13.3%，宫颈成熟100%。
2.引产效果 阴道放置米索前列醇后4 h内出现规律宫缩10例，占16.7%，4~8 h出现规律宫缩20例，占33.3%，8~12 h出现规律宫缩18例，占30%，12 h后出现规律宫缩12例，占20%。24 h内胎儿、胎盘均娩出，引产成功率100%。
3.产后出血量及胎盘娩出后情况 阴道出血量为60~200 ml，胎盘均在胎儿娩出后30 min内娩出。完全流产54例，占90%，6例胎盘胎膜残留，均应用缩宫素后行清宫术，清出残留组织约20~60 g，手术顺利，无1例发生宫颈裂伤或子宫瘢痕破裂。
4.不良反应 7例用药后出现轻微恶心、呕吐，2例出现发冷、低热。
5.随访 阴道出血时间8~18天，平均 10天。月经复潮时间26~38天，平均32天。
讨论
米非司酮为甾体类药，化学结构与孕酮相似，与孕酮受体结合能力为孕酮3~5倍，可与孕激素竞争受体，对抗孕酮的作用，使宫颈胶原分解加强，扩张和软化宫颈[1]。米非司酮还直接作用于子宫螺旋动脉上的雌激素受体和孕激素受体，影响子宫螺旋动脉胎盘血供[2]，且可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完整剥离，影响妊娠维持[3]。米索前列醇是前列腺素的衍化物，有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，使产程中宫缩与宫颈扩张同步进行，从而使产程加快，缩短产程，提高引产成功率。而且所需的有效剂量也小。口服米索前列醇的半衰期为26.9分，用药后3 h其代谢水平几乎难以测出[4]。阴道用药吸收缓慢，副作用小，使药物作用靶器官近，生物利用度大于口服给药的3倍[5]，其阴道放置米索前列醇引产的中间隔4~6 h重复给药是安全有效的[6]。当用药达个体有效剂量后均出现宫缩现象，并渐加强，近似分娩。
瘢痕子宫引产有瘢痕裂伤的危险，加上中晚期妊娠宫颈成熟度差，导致产程延长，宫缩剧烈，更增加其危险性。故宫颈成熟是引产成功的关键。米非司酮不仅能促宫颈成熟，还可增加内源性前列腺素的释放，缩短了米索前列醇起效时间，对于瘢痕子宫我们适当延长了重复给药时间，首次给药为晚上，降低了患者的紧张度和提高米索前列醇在阴道的吸收率，从而提高瘢痕子宫引产的安全性和有效性。本组引产成功率100%，无子宫瘢痕或宫颈裂伤并发症发生。且均为用药后24小时内排出胎儿及胎盘，缩短住院日，减少费用。本组中瘢痕时间6月~8年，虽最短瘢痕仅6个月，但手术切口2~3周即可愈合，剖宫产切口于术后3个月左右其强度达顶点，以后不再增加[7]，且切口为子宫下段横切口，瘢痕愈合良好不易发生子宫破例，同时胎儿偏小，子宫壁张力不高，故能承受宫缩时的压力。有报道米索用于中晚期妊娠引产致子宫破裂[8，9]，主要原因是米索用量过大，另外孕妇存在个体差异，对药物敏感性不同。笔者认为对瘢痕子宫妊娠引产，应注意以下几个方面：①首先解除患者的思想顾虑，详细询问病史，无剖宫产后不良病史。②术前先行B超检查，了解子宫瘢痕的愈合情况，必须是切口愈合良好者。③行宫颈Bishop评分，必要时术前提高激素水平，做好软化宫颈准备。④引产过程中要严密观察宫缩频度、强度、子宫形态、下腹有无压痛、血压、脉搏等情况。应在备好血，做好输血抢救的准备下进行，并随时做好剖腹探查术准备。⑤根据不同孕周大小调整米索用药剂量和重复给药时间。⑥宫缩过强，可将阴道内米索前列醇取出，同时用宫缩抑制剂抑制宫缩。
参考文献
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[2]罗晓青，王自能，叶 涛.米非司酮对胎盘激素的影响[J].中国实用妇科与产科杂志2000，16(4):254-255.
[3]王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002，18(5):267.
[4]秦国卫,翁梨驹,邵庆翔，等.不同剂量米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究[J].中华妇产科杂志,1994，29(12):738.
[5]乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004，398.
[6]王泽华,沈 怡.晚期妊娠引产的循证评价[J].实用妇产科杂志,2004，20(1):5.
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[8]何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂5例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004，20(1):2.
[9]皇甫俊霞,侯玉芬.米索前列醇用于晚期妊娠引产致子宫破裂1例[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(1):54.
(编辑：梁明佩)
(广西富川瑶族自治县人民医院，广西富川 542700)
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