67例青光眼改良小梁切除术临床分析
【关键词】 青光眼；小梁切除术；改良
文章编号：1003-1383(2007)04-0422-02
中图分类号：R 755.9
文献标识码：B
抗青光眼手术，仍然是目前治疗青光眼的重要方法，虽然近期有人采用非穿透性小梁手术联合T- Flux植入术[1]，但Cairns(1968)设计的小梁切除[2]，手术并发症少，操作比较简单，仍在基层医院广泛应用，我院从2000年2月至2005年3月，对67例(72眼)原发性青光眼采用一种改良的小梁切除术治疗，提高了手术效果，减少了并发症，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 原发性青光眼67例(72眼)，其中闭角型青光眼59例(63眼)，开角型8例(9眼)，男30例，女37例，年龄43~75岁，平均年龄54岁，术前予药物降低眼压，使眼压保持在8.22~34.10 mmHg。
, 百拇医药
2.手术方式 手术均在显微镜下进行，以0.5%盐酸丙美卡因作术眼表面麻醉，2%利多卡因作球周麻醉。操作步骤：①作以角膜缘为基底的结膜瓣。②作1/3~1/4厚度及4×4 mm的弧形浅层巩膜瓣，剖入透明角膜内1.0~1.5 mm。③于巩膜瓣上、下均分别放置丝裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，3分钟后取出，生理盐水冲洗干净。④作一中层膜瓣3×3 mm 1/3巩膜厚度，前界进入角膜透明区0.5 mm，并切除。⑤于小梁部位作方形板层切开2×1.5 mm，于右侧先切透至前房，切透处虹膜稍膨出，以小剪(Vamas剪)在膨出的虹膜上剪一小孔，使房水缓慢渗出，并自板层切开处，切除小梁组织。⑥虹膜剪切除虹膜根部组织大于小梁切除区，并可见睫状突。虹膜恢复器轻轻按摩巩膜瓣使瞳孔恢复圆形。⑦按摩巩膜瓣用10~0尼龙线调节缝合2~3针，连续缝合球结膜，术毕予以庆大霉素2万U，地塞米松2 mg球结膜下注射，术后予以典必殊眼药水点眼，每日3~4次。
3.手术注意事项及随访 术前20%甘露醇(Manitol)静脉滴注，每天1次，局部点0.25%氯霉素眼药水及地塞米松眼药水，术后应用青霉素320万U静推，每天2次，地塞米松10 mg静推，每天1次以控制炎症反应和组织增生，术前术后避免使用匹罗卡品(PiLoCapine)。术后一周内每日、半年内每月、半年后三个月术眼检查，检查项目包括眼压、视力、滤过泡、前房、并发症等。手术2周后开始行前房镜检查，随访4~12个月。
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4.疗效判定标准 按Kim和Lim[3]，郭文毅等[4]判定滤过性手术成功率。①完全成功：术后眼压在6 mmHg~21 mmHg不用抗青光眼药物；②条件成功：术后眼压在6 mmHg~21 mmHg加用抗青光眼药物；③失效：术后眼压小于6 mmHg者或用降眼压药物后眼压仍大于21 mmHg者需再次手术。
结果
1.眼压控制及视力 近期完全成功率100%，平均眼压16.3 mmHg，远期(1~5年)完成成功率89%(64/72)，条件成功率7.4%，5例失败均再次手术治疗。手术后视力波动一行以内21眼，视力提高一行以上45眼，视力下降一行6眼。术后2周行前房角镜检查，见相应术区房角一长方形透明区域，并隐约可见巩膜瓣下的液腔。
2.滤过泡情况 参考Kronfeld分类法[5]，Ⅰ型为薄壁型滤过泡，Ⅱ型为壁稍厚，扁平弥散缺血，Ⅲ型为瘢痕化，前两者为功能型滤过泡，后者为非功能型滤过泡，其中Ⅰ型31眼，Ⅱ型35眼，Ⅲ型6眼。
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3.并发症 前房小量出血7眼，术后3天吸收，房水轻度闪辉9眼，术后2天内消失，未见浅前房，脉络膜脱离，持续性低眼压等并发症。
讨论
自Carins首创小梁切除术后，30多年来，经不断的研究和改进，已成为一种有效的、并发症少的眼外引流手术。提高手术成功率，减少术后瘢痕形成及其它并发症，是临床眼科工作者的共同目标。我们模仿设计应用了改良小梁切除术，即高位结膜瓣分层切开及分层连续缝合，巩膜层间切除，小梁切除前先使房水缓慢流出，巩膜瓣上、下分别放置丝裂霉素C棉片，减少了术后瘢痕形成等并发症的发生，取得了较满意的疗效。巩膜层间切除的优点是：①保留了外层巩膜瓣以避免房水直接由滤道流入结膜下，术后反应轻，炎症小，手术并发症少而轻，因眼压是随房水外渗逐渐下降。②巩膜层间切除使巩膜瓣下充满房水，巩膜组织再生能力低，减少术后巩膜瓣瘢痕形成的机会。③术后视力波动小，恢复快。④术后监测护理简单住院周期短。⑤可重复性好。作高位结膜瓣、分层切开及分层缝合眼球筋膜囊及球结膜，由于结膜瓣较高，不影响术后滤过泡的形成，包裹性滤过未见增多。避免了以穹隆部为基底的结膜瓣组织出现分离而出血，在角膜缘区作电凝止血，损伤该区组织，不利于切口愈合的缺点，大大减少了切口瘘的发生，从而减少了术后因切口瘘形成的浅前房，及由此引起的一系列并发症。小梁切除前虹膜根部作小的切孔，使房水缓慢放出，减少了虹膜膨出，易于手术操作，还可避免眼压突然下降，巩膜瓣下平衡液冲洗，加深前房。人为地加快前房形成。
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青光眼手术失败最主要原因是滤过区纤维细胞过度增生，胶原纤维合成分泌活跃，致使滤过道瘢痕形成，所以术中应用有效的抗代谢药物(MMC)十分必要[6]。本组病例术中均于巩膜瓣放置丝裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，以抑制瘢痕形成，使手术中形成的滤过区保持开放，同时，巩膜瓣缝合均使用调整缝线，既可以限制滤过，又可以使术后还有眼压下降的机会。
综上所述，改良的小梁切除术，术后降压效果好，并发症少，适应证广，是一种较理想的抗青光眼手术。
参考文献
[1]孟海林，马锦霞，张洪亮，等.非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2003，21：518-520.
[2]周文炳.小梁切除术118只眼疗效报告[J].中华眼科杂志，1980，16：40.
, 百拇医药
[3]Kim Dm，Lim KH.Aqueos Shunts：Single-Plate molteno Vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand，1995，73：277-280.
[4]郭文毅，宋月莲，孔兴怀，等.Ahmed青光眼阀移植术治疗难治青光眼[J].中华眼科杂志，1997，33：417-420.
[5]杨国华，张晓玮，陈静琪，等.难治青光眼术中使用红比霉素的效果[J].眼科研究，1995，13：258.
[6]王 美，徐韶琳.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中应用[J].中国实用眼科杂志，2005，12：1331.
[7]李美玉.青光眼[M].北京：人民卫生出版社，2004，618-663.
(收稿日期：2007-05-25 编辑：梁明佩), http://www.100md.com(许建光)
文章编号：1003-1383(2007)04-0422-02
中图分类号：R 755.9
文献标识码：B
抗青光眼手术，仍然是目前治疗青光眼的重要方法，虽然近期有人采用非穿透性小梁手术联合T- Flux植入术[1]，但Cairns(1968)设计的小梁切除[2]，手术并发症少，操作比较简单，仍在基层医院广泛应用，我院从2000年2月至2005年3月，对67例(72眼)原发性青光眼采用一种改良的小梁切除术治疗，提高了手术效果，减少了并发症，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 原发性青光眼67例(72眼)，其中闭角型青光眼59例(63眼)，开角型8例(9眼)，男30例，女37例，年龄43~75岁，平均年龄54岁，术前予药物降低眼压，使眼压保持在8.22~34.10 mmHg。
, 百拇医药
2.手术方式 手术均在显微镜下进行，以0.5%盐酸丙美卡因作术眼表面麻醉，2%利多卡因作球周麻醉。操作步骤：①作以角膜缘为基底的结膜瓣。②作1/3~1/4厚度及4×4 mm的弧形浅层巩膜瓣，剖入透明角膜内1.0~1.5 mm。③于巩膜瓣上、下均分别放置丝裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，3分钟后取出，生理盐水冲洗干净。④作一中层膜瓣3×3 mm 1/3巩膜厚度，前界进入角膜透明区0.5 mm，并切除。⑤于小梁部位作方形板层切开2×1.5 mm，于右侧先切透至前房，切透处虹膜稍膨出，以小剪(Vamas剪)在膨出的虹膜上剪一小孔，使房水缓慢渗出，并自板层切开处，切除小梁组织。⑥虹膜剪切除虹膜根部组织大于小梁切除区，并可见睫状突。虹膜恢复器轻轻按摩巩膜瓣使瞳孔恢复圆形。⑦按摩巩膜瓣用10~0尼龙线调节缝合2~3针，连续缝合球结膜，术毕予以庆大霉素2万U，地塞米松2 mg球结膜下注射，术后予以典必殊眼药水点眼，每日3~4次。
3.手术注意事项及随访 术前20%甘露醇(Manitol)静脉滴注，每天1次，局部点0.25%氯霉素眼药水及地塞米松眼药水，术后应用青霉素320万U静推，每天2次，地塞米松10 mg静推，每天1次以控制炎症反应和组织增生，术前术后避免使用匹罗卡品(PiLoCapine)。术后一周内每日、半年内每月、半年后三个月术眼检查，检查项目包括眼压、视力、滤过泡、前房、并发症等。手术2周后开始行前房镜检查，随访4~12个月。
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4.疗效判定标准 按Kim和Lim[3]，郭文毅等[4]判定滤过性手术成功率。①完全成功：术后眼压在6 mmHg~21 mmHg不用抗青光眼药物；②条件成功：术后眼压在6 mmHg~21 mmHg加用抗青光眼药物；③失效：术后眼压小于6 mmHg者或用降眼压药物后眼压仍大于21 mmHg者需再次手术。
结果
1.眼压控制及视力 近期完全成功率100%，平均眼压16.3 mmHg，远期(1~5年)完成成功率89%(64/72)，条件成功率7.4%，5例失败均再次手术治疗。手术后视力波动一行以内21眼，视力提高一行以上45眼，视力下降一行6眼。术后2周行前房角镜检查，见相应术区房角一长方形透明区域，并隐约可见巩膜瓣下的液腔。
2.滤过泡情况 参考Kronfeld分类法[5]，Ⅰ型为薄壁型滤过泡，Ⅱ型为壁稍厚，扁平弥散缺血，Ⅲ型为瘢痕化，前两者为功能型滤过泡，后者为非功能型滤过泡，其中Ⅰ型31眼，Ⅱ型35眼，Ⅲ型6眼。
, 百拇医药
3.并发症 前房小量出血7眼，术后3天吸收，房水轻度闪辉9眼，术后2天内消失，未见浅前房，脉络膜脱离，持续性低眼压等并发症。
讨论
自Carins首创小梁切除术后，30多年来，经不断的研究和改进，已成为一种有效的、并发症少的眼外引流手术。提高手术成功率，减少术后瘢痕形成及其它并发症，是临床眼科工作者的共同目标。我们模仿设计应用了改良小梁切除术，即高位结膜瓣分层切开及分层连续缝合，巩膜层间切除，小梁切除前先使房水缓慢流出，巩膜瓣上、下分别放置丝裂霉素C棉片，减少了术后瘢痕形成等并发症的发生，取得了较满意的疗效。巩膜层间切除的优点是：①保留了外层巩膜瓣以避免房水直接由滤道流入结膜下，术后反应轻，炎症小，手术并发症少而轻，因眼压是随房水外渗逐渐下降。②巩膜层间切除使巩膜瓣下充满房水，巩膜组织再生能力低，减少术后巩膜瓣瘢痕形成的机会。③术后视力波动小，恢复快。④术后监测护理简单住院周期短。⑤可重复性好。作高位结膜瓣、分层切开及分层缝合眼球筋膜囊及球结膜，由于结膜瓣较高，不影响术后滤过泡的形成，包裹性滤过未见增多。避免了以穹隆部为基底的结膜瓣组织出现分离而出血，在角膜缘区作电凝止血，损伤该区组织，不利于切口愈合的缺点，大大减少了切口瘘的发生，从而减少了术后因切口瘘形成的浅前房，及由此引起的一系列并发症。小梁切除前虹膜根部作小的切孔，使房水缓慢放出，减少了虹膜膨出，易于手术操作，还可避免眼压突然下降，巩膜瓣下平衡液冲洗，加深前房。人为地加快前房形成。
, http://www.100md.com
青光眼手术失败最主要原因是滤过区纤维细胞过度增生，胶原纤维合成分泌活跃，致使滤过道瘢痕形成，所以术中应用有效的抗代谢药物(MMC)十分必要[6]。本组病例术中均于巩膜瓣放置丝裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，以抑制瘢痕形成，使手术中形成的滤过区保持开放，同时，巩膜瓣缝合均使用调整缝线，既可以限制滤过，又可以使术后还有眼压下降的机会。
综上所述，改良的小梁切除术，术后降压效果好，并发症少，适应证广，是一种较理想的抗青光眼手术。
参考文献
[1]孟海林，马锦霞，张洪亮，等.非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2003，21：518-520.
[2]周文炳.小梁切除术118只眼疗效报告[J].中华眼科杂志，1980，16：40.
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[3]Kim Dm，Lim KH.Aqueos Shunts：Single-Plate molteno Vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand，1995，73：277-280.
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[5]杨国华，张晓玮，陈静琪，等.难治青光眼术中使用红比霉素的效果[J].眼科研究，1995，13：258.
[6]王 美，徐韶琳.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中应用[J].中国实用眼科杂志，2005，12：1331.
[7]李美玉.青光眼[M].北京：人民卫生出版社，2004，618-663.
(收稿日期：2007-05-25 编辑：梁明佩), http://www.100md.com(许建光)