早产儿上消化道出血的护理
【关键词】 早产儿；上消化道出血；护理
文章编号：1003-1383(2007)04-0487-03
中图分类号：R 749.3
文献标识码：B
早产儿消化系统发育不健全，吞咽能力差，各种消化酶不足，胆酸分泌较少，消化吸收能力较差。各种原因如胃食管反流、喂养不耐受、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、器官功能衰竭、重症感染等疾病均可引起应激性胃黏膜出血。现将15例上消化道出血早产儿的护理体会介绍如下。
临床资料
1.一般资料 2005年6月至2006年5月在我院儿科新生儿室住院的早产儿27例，并发上消化道出血15例，其中男9例，女6例。出生胎龄30～36+3W，出生体重1.45~2.9 kg，其中2.5 kg 1例。日龄20分钟～17小时。 Apgar评分9～10分5例，窒息复苏史4例，胃食管反流1例，吸入综合征3例，新生儿硬肿症2例。
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2.治疗与结果 本组患儿均采用积极治疗原发病，禁食，胃肠减压，抗感染，肠外营养支持，胃管内注入或全身应用止血药物的综合治疗措施。治疗效果：除2例因经济原因放弃继续治疗外，其余均治愈出院，出院时11例恢复到出生体重以上。
护理措施
1.基础护理 ①保暖：早产儿入院后立即放入暖箱，箱温视体重、体温调节，一般32～35℃，维持早产儿皮肤温度36.5℃，以保持最低耗氧量[1]。根据早产儿病情每2～4小时测体温一次，视患儿肢端温暖程度及皮肤温度，适时调整箱温或采取措施处理异常体温。把有无皮肤硬肿列入交班内容，因新生儿硬肿症可促使循环障碍加重而出现应激性溃疡。②皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁，视情况给予油浴以保持皮肤滋润，避免干燥易损伤。③喂养：由于早产儿胃肠吸收能力差，吞咽反射弱，因而易呛奶；贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对紧张，胃容量又小，容易发生溢乳。喂奶前尽量使患儿保持安静，避免哭闹，防止腹压升高而诱发呕吐。喂奶后抬高头肩10～15°，右侧卧位。健康早产儿生后4小时观察无呕吐，无口周青紫、呼吸暂停等情况，觅食反射明显，给予开奶。开奶前先分别喂适量温开水、糖水，水量因体重而异，一般2～5 ml，观察吸吮力、吞咽力及有无呕吐，如无呕吐，吸吮力及吞咽力尚可，以母乳或早产儿低磅奶喂养。观察时不仅要观察觅食反射，吸吮力及吞咽力，还要观察患儿有无哭闹、烦躁。本组有3例经试喂无不良反应，吸吮力及吞咽力好，但在观察期间时有哭闹、烦躁，开奶1～2次后出现频繁呕吐，2例呕出咖啡样物，予禁食观察。④预防交叉感染：护理患儿前后要洗手，[2]新生儿重度窒息后，由于中枢神经系统严重抑制、胃肠道严重缺血-再灌注损伤等综合因素，使患儿产生一种类似于成人的“胃瘫”现象。早产儿开奶后要观察吸吮力及吞咽力，腹胀、大便情况。如腹胀持续时间较长，特别是伴有呕吐、大便改变、腹壁循环差或腹壁静脉充盈明显等症状，要注意有病理性腹胀的可能，应密切观察，及时处理。
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3.保持呼吸道通畅 由于患儿频繁呕吐，易使呕吐物堵塞呼吸道引起窒息或呼吸暂停，或因此而诱发感染。呕吐时应使患儿保持侧卧位，及时吸出口咽及气管内的呕吐物，避免吸入。采用低负压吸引器时，吸引压力8～13.3 kPa，压力过大易引起呕吐反射。每次吸引时间不超过10秒钟，动作轻柔，避免损伤黏膜。同时将患儿头脚倒置，以利于吸入物的排出。对羊水吸入引起的呕吐，可用1%的苏打水或温盐水洗胃，以防止吞入的羊水引起呕吐而呛入呼吸道。诊断不明的严重呕吐，应暂时禁食，必要时给小剂量镇静剂，减轻症状。呕吐后注意观察患儿心率、呼吸，防止出现低氧血症。
4.胃肠道护理 ①禁食及洗胃：呕吐频繁、呕吐咖啡样物、腹胀时暂禁食，一般禁食6～12小时，视病情给予恢复开奶。禁食期间静脉补充液体和营养物质，防止低血糖的发生，留置胃管，用1%碳酸氢钠液洗胃，每次注液量视体重、日龄而定，洗胃时注意保持进出液量平衡，洗胃液适当加温，温度过低易诱发呕吐，洗胃的频率视胃黏膜出血的程度决定，一般每日1～2次。洗胃后注入凝血酶每次200 U稀释2～3 ml注入胃管，然后用2～3 ml冲管，封管留置，定时抽出胃液观察出血情况，必要时送胃液潜血检查。巡视患儿时检查确认胃管插入的长度，防止因患儿躁动使胃管脱出。②禁食后的喂养：消化道出血期间予禁食，胃液潜血检查(-)、大便潜血(-)～(+)时可试喂温开水或5%糖水1～2次，观察无呕吐、腹胀，回抽胃液低于每次奶量的25%时，可予喂母乳或早产儿低磅奶。胃内残留奶量大于上次喂奶量的1/3，或者出现胃潴留物为胆汁样，出现进行性腹胀或腹围增加>2 cm/d、出现大便潜血或肉眼血样大便，要及时调整喂养方案，排除坏死性小肠炎等并发症的发生，并观察胃管位置，若检查结果正常，则继续喂养，但奶量应减少。③非营养性吸吮(NNS)：禁食及鼻胃管喂养剥夺了早产儿的味觉和知觉，降低了早产儿的吸吮、吞咽和呼吸协调发育的可能。 有研究表明[3]，NNS能够刺激、兴奋口腔迷走神经，使胃肠激素水平升高而生长抑素水平下降。NNS还可以加快吸吮反射成熟，提高吸吮、吞咽功能协调性，从而使早产儿尽快建立经口喂养。NNS在不增加能量摄取的情况下，能使胃排空加快，缩短胃肠道运转时间，使早产儿体质量增长加快，不仅满足了早产儿心理、生理的需要，同时也促进了吸吮反射的成熟。本组患儿在禁食或行胃管喂养期间给予NNS每3～4小时一次，每次5～10分钟。患儿哭闹、烦躁时亦作为安慰措施，使患儿安静，活动减少，氧合改善，从而使耗能减少。在恢复经口喂养后患儿能较好地适应奶瓶喂养，促进营养物质的消化和吸收，并使废物及时排出，促进体重增长。本组患儿有11例出院时体重恢复到出生体重以上。
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参考文献
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003，197.
[2]孙 梅，王维林，王 伟，等.窒息复苏后新生儿胃食管测压，双pH监测[J].中华儿科杂志，1998，36(4)：218.
[3]蒋 琦，赵子充，潘立瑾.非营养性吸吮对促进早产儿胃肠道发育的影响[J].现代中西医结合杂志，2005，14(19)：2554.
(收稿日期：2007-05-13 修回日期：2007-07-23)
(编辑：潘明志), 百拇医药(滕高菁)
文章编号：1003-1383(2007)04-0487-03
中图分类号：R 749.3
文献标识码：B
早产儿消化系统发育不健全，吞咽能力差，各种消化酶不足，胆酸分泌较少，消化吸收能力较差。各种原因如胃食管反流、喂养不耐受、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、器官功能衰竭、重症感染等疾病均可引起应激性胃黏膜出血。现将15例上消化道出血早产儿的护理体会介绍如下。
临床资料
1.一般资料 2005年6月至2006年5月在我院儿科新生儿室住院的早产儿27例，并发上消化道出血15例，其中男9例，女6例。出生胎龄30～36+3W，出生体重1.45~2.9 kg，其中2.5 kg 1例。日龄20分钟～17小时。 Apgar评分9～10分5例，窒息复苏史4例，胃食管反流1例，吸入综合征3例，新生儿硬肿症2例。
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2.治疗与结果 本组患儿均采用积极治疗原发病，禁食，胃肠减压，抗感染，肠外营养支持，胃管内注入或全身应用止血药物的综合治疗措施。治疗效果：除2例因经济原因放弃继续治疗外，其余均治愈出院，出院时11例恢复到出生体重以上。
护理措施
1.基础护理 ①保暖：早产儿入院后立即放入暖箱，箱温视体重、体温调节，一般32～35℃，维持早产儿皮肤温度36.5℃，以保持最低耗氧量[1]。根据早产儿病情每2～4小时测体温一次，视患儿肢端温暖程度及皮肤温度，适时调整箱温或采取措施处理异常体温。把有无皮肤硬肿列入交班内容，因新生儿硬肿症可促使循环障碍加重而出现应激性溃疡。②皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁，视情况给予油浴以保持皮肤滋润，避免干燥易损伤。③喂养：由于早产儿胃肠吸收能力差，吞咽反射弱，因而易呛奶；贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对紧张，胃容量又小，容易发生溢乳。喂奶前尽量使患儿保持安静，避免哭闹，防止腹压升高而诱发呕吐。喂奶后抬高头肩10～15°，右侧卧位。健康早产儿生后4小时观察无呕吐，无口周青紫、呼吸暂停等情况，觅食反射明显，给予开奶。开奶前先分别喂适量温开水、糖水，水量因体重而异，一般2～5 ml，观察吸吮力、吞咽力及有无呕吐，如无呕吐，吸吮力及吞咽力尚可，以母乳或早产儿低磅奶喂养。观察时不仅要观察觅食反射，吸吮力及吞咽力，还要观察患儿有无哭闹、烦躁。本组有3例经试喂无不良反应，吸吮力及吞咽力好，但在观察期间时有哭闹、烦躁，开奶1～2次后出现频繁呕吐，2例呕出咖啡样物，予禁食观察。④预防交叉感染：护理患儿前后要洗手，[2]新生儿重度窒息后，由于中枢神经系统严重抑制、胃肠道严重缺血-再灌注损伤等综合因素，使患儿产生一种类似于成人的“胃瘫”现象。早产儿开奶后要观察吸吮力及吞咽力，腹胀、大便情况。如腹胀持续时间较长，特别是伴有呕吐、大便改变、腹壁循环差或腹壁静脉充盈明显等症状，要注意有病理性腹胀的可能，应密切观察，及时处理。
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3.保持呼吸道通畅 由于患儿频繁呕吐，易使呕吐物堵塞呼吸道引起窒息或呼吸暂停，或因此而诱发感染。呕吐时应使患儿保持侧卧位，及时吸出口咽及气管内的呕吐物，避免吸入。采用低负压吸引器时，吸引压力8～13.3 kPa，压力过大易引起呕吐反射。每次吸引时间不超过10秒钟，动作轻柔，避免损伤黏膜。同时将患儿头脚倒置，以利于吸入物的排出。对羊水吸入引起的呕吐，可用1%的苏打水或温盐水洗胃，以防止吞入的羊水引起呕吐而呛入呼吸道。诊断不明的严重呕吐，应暂时禁食，必要时给小剂量镇静剂，减轻症状。呕吐后注意观察患儿心率、呼吸，防止出现低氧血症。
4.胃肠道护理 ①禁食及洗胃：呕吐频繁、呕吐咖啡样物、腹胀时暂禁食，一般禁食6～12小时，视病情给予恢复开奶。禁食期间静脉补充液体和营养物质，防止低血糖的发生，留置胃管，用1%碳酸氢钠液洗胃，每次注液量视体重、日龄而定，洗胃时注意保持进出液量平衡，洗胃液适当加温，温度过低易诱发呕吐，洗胃的频率视胃黏膜出血的程度决定，一般每日1～2次。洗胃后注入凝血酶每次200 U稀释2～3 ml注入胃管，然后用2～3 ml冲管，封管留置，定时抽出胃液观察出血情况，必要时送胃液潜血检查。巡视患儿时检查确认胃管插入的长度，防止因患儿躁动使胃管脱出。②禁食后的喂养：消化道出血期间予禁食，胃液潜血检查(-)、大便潜血(-)～(+)时可试喂温开水或5%糖水1～2次，观察无呕吐、腹胀，回抽胃液低于每次奶量的25%时，可予喂母乳或早产儿低磅奶。胃内残留奶量大于上次喂奶量的1/3，或者出现胃潴留物为胆汁样，出现进行性腹胀或腹围增加>2 cm/d、出现大便潜血或肉眼血样大便，要及时调整喂养方案，排除坏死性小肠炎等并发症的发生，并观察胃管位置，若检查结果正常，则继续喂养，但奶量应减少。③非营养性吸吮(NNS)：禁食及鼻胃管喂养剥夺了早产儿的味觉和知觉，降低了早产儿的吸吮、吞咽和呼吸协调发育的可能。 有研究表明[3]，NNS能够刺激、兴奋口腔迷走神经，使胃肠激素水平升高而生长抑素水平下降。NNS还可以加快吸吮反射成熟，提高吸吮、吞咽功能协调性，从而使早产儿尽快建立经口喂养。NNS在不增加能量摄取的情况下，能使胃排空加快，缩短胃肠道运转时间，使早产儿体质量增长加快，不仅满足了早产儿心理、生理的需要，同时也促进了吸吮反射的成熟。本组患儿在禁食或行胃管喂养期间给予NNS每3～4小时一次，每次5～10分钟。患儿哭闹、烦躁时亦作为安慰措施，使患儿安静，活动减少，氧合改善，从而使耗能减少。在恢复经口喂养后患儿能较好地适应奶瓶喂养，促进营养物质的消化和吸收，并使废物及时排出，促进体重增长。本组患儿有11例出院时体重恢复到出生体重以上。
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参考文献
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003，197.
[2]孙 梅，王维林，王 伟，等.窒息复苏后新生儿胃食管测压，双pH监测[J].中华儿科杂志，1998，36(4)：218.
[3]蒋 琦，赵子充，潘立瑾.非营养性吸吮对促进早产儿胃肠道发育的影响[J].现代中西医结合杂志，2005，14(19)：2554.
(收稿日期：2007-05-13 修回日期：2007-07-23)
(编辑：潘明志), 百拇医药(滕高菁)