腹水超滤浓缩腹腔回输术治疗肝硬化顽固性腹水的护理
【关键词】 肝硬化;顽固性腹水;腹水回输;超滤浓缩
文章编号:1003-1383(2010)05-0645-02 中图分类号:R 575.2;R442.5047 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.076
顽固性腹水是指经限钠和利尿剂治疗无效,或经大量腹腔穿刺、放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发,4周内腹水快速回聚者[1],是肝病晚期严重的并发症之一。我科自2008年6月至2010年6月采用腹水浓缩腹腔回输术对50例肝硬化顽固性腹水患者进行治疗,收到良好效果,现将护理体会总结如下。
资料与方法
1.一般资料 本组50例中男46例,女4例,年龄35～60岁,其中乙型肝炎后肝硬化腹水18例,酒精性肝硬化腹水30例,乙型肝炎后肝硬化腹水合并糖尿病足1例,肝硬化并肝静脉阻塞综合征、先天性心脏病1例(患者心功能好,无心力衰竭);治疗前腹围87～174 cm,平均97 cm;其中1例腹围174 cm的患者脐明显外突伴脐部疼痛感。腹水均为漏出液,无腹膜炎体征。
2.器材准备 采用WLFHY500型电脑腹水超滤浓缩回输机1台及配套一次性管路1套,一次性16G BD套管针4枚(2枚备用),腹穿包1个。吸水管路、回输管路、滤水管路与纤维超滤器相连,形成一个闭合回路,用500 ml 0.9%生理盐水进行管路排气,调节机器泵Ⅰ流速为100 ml/min,泵Ⅱ流速为60 ml/min,待用。
3.操作方法 患者半卧位或半侧卧位于床上,暴露腹部,分别取左、右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点为穿刺点作为回输出、入口,左侧穿刺点可稍低于右侧3 cm,以利于腹水引流。常规消毒局麻后取BD套管针用迷路进针法(即在穿刺针进入皮下后移位约1 cm再通过腹肌进入腹腔,以防术后针眼局部渗漏)将套管针置入腹腔,见淡黄色腹水流出后连接腹水浓缩回输仪,可见淡黄色腹水从左侧管路流经腹水浓缩回输仪滤过器,变成黄色液体后从右侧管路返回腹腔,无色液体经排出管道流出废弃。每次一般治疗到腹水基本不能吸出为止,时间需2～3小时,脱水量4000～7000 ml,平均4500 ml;治疗后腹围80～108 cm,平均88 cm,比术前平均减小8 cm。
4.副反应及故障处理 本组病例中,1例进针拔除针芯后送套管困难,经更换BD套管针重新穿刺后置管顺利。15例治疗中引流不畅通过按摩腹部、改变体位、移动留置针方向后引流顺畅;8例治疗后期由于腹水中蛋白质浓度增加,易在滤过器上出现絮状物阻塞,通过轻微震动滤过器、用手挤捏管路使絮状物漂浮后回输顺畅。
结果
50例患者共进行60次腹水回输,其中10例患者间隔一周后接受第二次回输术。腹水回输治疗后,患者临床症状均有改善,精神好转、食欲增加、腹水明显减轻、腹胀消失、腹围缩小、脐疝者脐回缩至正常且脐痛消失、营养改善,呼吸困难和夜间不能平卧情况好转。辅以综合治疗,病情均能好转出院。
护理措施
1.术前护理 ①保持病室环境整洁安静。②心理护理:多数患者因顽固性腹水治疗效果不佳,常有悲观情绪和恐惧心理,应了解患者病情,加强交流沟通,体贴和安慰患者,向患者讲解腹水回输的目的、方法及注意事项,消除其紧张心理,纠正个别患者急于想一次放尽腹水的错误观点。③嘱患者排尿,以防术中误伤膀胱。④对患者进行病史及身体健康状况评估,完善各项检查结果,测量生命体征及体重、腹围并记录,备好急救物品。
2.术中护理①协助患者半卧位或半侧卧位于床上,在右侧腰部垫一小枕使身体稍向左侧倾斜,以利于腹水引流;协助医生行腹腔穿刺并连接管路,严格无菌技术操作,穿刺点覆盖无菌纱布,严防感染。②严密监测血压、脉搏、呼吸每15～30分钟一次,并做好记录;注意观察穿刺点有无渗血渗液,穿刺针有无移位脱落,腹水的颜色及腹水流动速度,观察患者神志变化及有无头晕、恶心、出冷汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、脉搏呼吸增快、血压下降等休克、肺水肿、心衰的表现;③注意观察管路衔接是否紧密,有无脱落,运转是否正常等,术中经常询问患者的不适主诉;抽取腹水的速度不宜过快,量不宜过大。
3.术后护理 ①绝对卧床休息24小时,治疗完毕测量腹围,并用缚腹带缚腹24小时后渐放松,以防腹水反弹或腹压骤降引起不适,避免使腹压增加的因素以防腹水从穿刺点渗漏,保持穿刺点局部敷料清洁干燥。②严密观察患者神志、生命体征变化,测量血压、脉搏、呼吸、腹围,准确记录尿量,警惕感染、肝性脑病、低钠低钾血症等并发症的发生;术后给予输注白蛋白、血浆以提高血浆胶体渗透压,巩固疗效。③皮肤护理:肝硬化顽固性腹水大都有双下肢凹陷性水肿,注意观察水肿消长及有无压疮,做好患者的基础护理;本组中有1例患者合并糖尿病足,出现双下肢重度凹陷性水肿,皮肤亮薄且布满紫红色斑块并散在多处糜烂、溃疡约1 cm×1 cm,有瘙痒感,喜挠抓,触碰极易加重溃烂,我们在治疗其糖尿病足的同时采用腹水浓缩腹腔回输,术后患者双下肢水肿明显消退,皮肤干瘪,皮肤韧度明显增加,溃疡处结痂愈合,降低了糖尿病足往感染、恶化方面发展的危险。1例因大量腹水致脐明显外突伴脐痛感的患者治疗后脐明显回缩,疼痛消失。④预防不良反应和并发症的发生:腹水浓缩回输为避免个别患者发生感染、发热和电解质紊乱,应注意监测24 h体温变化。因患者长期利尿、大量放腹水等,治疗后应及时复查电解质,如血钾、血钠、血浆白蛋白等,必要时及时补充,防止电解质紊乱。⑤饮食护理:给予低盐限水、高热量、高蛋白、高维生素饮食,忌粗糙坚硬刺激性食物。记录24小时尿量,维持出入量平衡。
护理体会
肝硬化顽固性腹水机体情况差,由于大量腹水压迫,影响呼吸和循环功能,易发生消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病等并发症。内科治疗包括抗感染、利尿、输白蛋白、排放腹水等,无明显疗效,病死率高,预后极差。以往大量腹水患者均采用反复放腹水治疗,虽有一定的治疗效果,但易诱发严重的水、电解质失衡,诱发肝性脑病、肝肾功能衰竭以及脑水肿,造成大量蛋白丢失。腹水浓缩回输术是在腹水直接回输术的基础上发展而来,可滤出大量腹水,清除部分内毒素,除去腹水中的细菌,回收白蛋白,可预防肝性脑病、腹水感染和电解质紊乱发生[2],达到消除腹水的目的[3],有效清除部分水钠潴留,迅速缓解症状,提高血清白蛋白,改善肾血液循环,从而减轻或消除腹水。在回输过程中,护理工作在整个过程中的配合尤为重要,即治疗前做好心理护理,治疗中严格无菌操作,严密观察病情,治疗后预防并发症的发生,做好饮食护理。本50例回输患者在治疗过程中,均未出现胸闷、发热、感染等情况,治疗效果较好,减轻了患者的痛苦,从而提高了患者生存时间和生活质量。
参考文献
[1]谢渭芬.肝硬化腹水的诊断及鉴别诊断[J].中华肝病杂志,2003,11:181.
[2]蔺小红,席宏丽,斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中INFα及IL6的测定及其意义[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):206-207.
[3]姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].中华消化杂志,1997,17(6):314.
(收稿日期:2010-08-09 修回日期:2010-09-13)
(编辑:潘明志), http://www.100md.com(韦惠云)
文章编号:1003-1383(2010)05-0645-02 中图分类号:R 575.2;R442.5047 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.076
顽固性腹水是指经限钠和利尿剂治疗无效,或经大量腹腔穿刺、放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发,4周内腹水快速回聚者[1],是肝病晚期严重的并发症之一。我科自2008年6月至2010年6月采用腹水浓缩腹腔回输术对50例肝硬化顽固性腹水患者进行治疗,收到良好效果,现将护理体会总结如下。
资料与方法
1.一般资料 本组50例中男46例,女4例,年龄35～60岁,其中乙型肝炎后肝硬化腹水18例,酒精性肝硬化腹水30例,乙型肝炎后肝硬化腹水合并糖尿病足1例,肝硬化并肝静脉阻塞综合征、先天性心脏病1例(患者心功能好,无心力衰竭);治疗前腹围87～174 cm,平均97 cm;其中1例腹围174 cm的患者脐明显外突伴脐部疼痛感。腹水均为漏出液,无腹膜炎体征。
2.器材准备 采用WLFHY500型电脑腹水超滤浓缩回输机1台及配套一次性管路1套,一次性16G BD套管针4枚(2枚备用),腹穿包1个。吸水管路、回输管路、滤水管路与纤维超滤器相连,形成一个闭合回路,用500 ml 0.9%生理盐水进行管路排气,调节机器泵Ⅰ流速为100 ml/min,泵Ⅱ流速为60 ml/min,待用。
3.操作方法 患者半卧位或半侧卧位于床上,暴露腹部,分别取左、右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点为穿刺点作为回输出、入口,左侧穿刺点可稍低于右侧3 cm,以利于腹水引流。常规消毒局麻后取BD套管针用迷路进针法(即在穿刺针进入皮下后移位约1 cm再通过腹肌进入腹腔,以防术后针眼局部渗漏)将套管针置入腹腔,见淡黄色腹水流出后连接腹水浓缩回输仪,可见淡黄色腹水从左侧管路流经腹水浓缩回输仪滤过器,变成黄色液体后从右侧管路返回腹腔,无色液体经排出管道流出废弃。每次一般治疗到腹水基本不能吸出为止,时间需2～3小时,脱水量4000～7000 ml,平均4500 ml;治疗后腹围80～108 cm,平均88 cm,比术前平均减小8 cm。
4.副反应及故障处理 本组病例中,1例进针拔除针芯后送套管困难,经更换BD套管针重新穿刺后置管顺利。15例治疗中引流不畅通过按摩腹部、改变体位、移动留置针方向后引流顺畅;8例治疗后期由于腹水中蛋白质浓度增加,易在滤过器上出现絮状物阻塞,通过轻微震动滤过器、用手挤捏管路使絮状物漂浮后回输顺畅。
结果
50例患者共进行60次腹水回输,其中10例患者间隔一周后接受第二次回输术。腹水回输治疗后,患者临床症状均有改善,精神好转、食欲增加、腹水明显减轻、腹胀消失、腹围缩小、脐疝者脐回缩至正常且脐痛消失、营养改善,呼吸困难和夜间不能平卧情况好转。辅以综合治疗,病情均能好转出院。
护理措施
1.术前护理 ①保持病室环境整洁安静。②心理护理:多数患者因顽固性腹水治疗效果不佳,常有悲观情绪和恐惧心理,应了解患者病情,加强交流沟通,体贴和安慰患者,向患者讲解腹水回输的目的、方法及注意事项,消除其紧张心理,纠正个别患者急于想一次放尽腹水的错误观点。③嘱患者排尿,以防术中误伤膀胱。④对患者进行病史及身体健康状况评估,完善各项检查结果,测量生命体征及体重、腹围并记录,备好急救物品。
2.术中护理①协助患者半卧位或半侧卧位于床上,在右侧腰部垫一小枕使身体稍向左侧倾斜,以利于腹水引流;协助医生行腹腔穿刺并连接管路,严格无菌技术操作,穿刺点覆盖无菌纱布,严防感染。②严密监测血压、脉搏、呼吸每15～30分钟一次,并做好记录;注意观察穿刺点有无渗血渗液,穿刺针有无移位脱落,腹水的颜色及腹水流动速度,观察患者神志变化及有无头晕、恶心、出冷汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、脉搏呼吸增快、血压下降等休克、肺水肿、心衰的表现;③注意观察管路衔接是否紧密,有无脱落,运转是否正常等,术中经常询问患者的不适主诉;抽取腹水的速度不宜过快,量不宜过大。
3.术后护理 ①绝对卧床休息24小时,治疗完毕测量腹围,并用缚腹带缚腹24小时后渐放松,以防腹水反弹或腹压骤降引起不适,避免使腹压增加的因素以防腹水从穿刺点渗漏,保持穿刺点局部敷料清洁干燥。②严密观察患者神志、生命体征变化,测量血压、脉搏、呼吸、腹围,准确记录尿量,警惕感染、肝性脑病、低钠低钾血症等并发症的发生;术后给予输注白蛋白、血浆以提高血浆胶体渗透压,巩固疗效。③皮肤护理:肝硬化顽固性腹水大都有双下肢凹陷性水肿,注意观察水肿消长及有无压疮,做好患者的基础护理;本组中有1例患者合并糖尿病足,出现双下肢重度凹陷性水肿,皮肤亮薄且布满紫红色斑块并散在多处糜烂、溃疡约1 cm×1 cm,有瘙痒感,喜挠抓,触碰极易加重溃烂,我们在治疗其糖尿病足的同时采用腹水浓缩腹腔回输,术后患者双下肢水肿明显消退,皮肤干瘪,皮肤韧度明显增加,溃疡处结痂愈合,降低了糖尿病足往感染、恶化方面发展的危险。1例因大量腹水致脐明显外突伴脐痛感的患者治疗后脐明显回缩,疼痛消失。④预防不良反应和并发症的发生:腹水浓缩回输为避免个别患者发生感染、发热和电解质紊乱,应注意监测24 h体温变化。因患者长期利尿、大量放腹水等,治疗后应及时复查电解质,如血钾、血钠、血浆白蛋白等,必要时及时补充,防止电解质紊乱。⑤饮食护理:给予低盐限水、高热量、高蛋白、高维生素饮食,忌粗糙坚硬刺激性食物。记录24小时尿量,维持出入量平衡。
护理体会
肝硬化顽固性腹水机体情况差,由于大量腹水压迫,影响呼吸和循环功能,易发生消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病等并发症。内科治疗包括抗感染、利尿、输白蛋白、排放腹水等,无明显疗效,病死率高,预后极差。以往大量腹水患者均采用反复放腹水治疗,虽有一定的治疗效果,但易诱发严重的水、电解质失衡,诱发肝性脑病、肝肾功能衰竭以及脑水肿,造成大量蛋白丢失。腹水浓缩回输术是在腹水直接回输术的基础上发展而来,可滤出大量腹水,清除部分内毒素,除去腹水中的细菌,回收白蛋白,可预防肝性脑病、腹水感染和电解质紊乱发生[2],达到消除腹水的目的[3],有效清除部分水钠潴留,迅速缓解症状,提高血清白蛋白,改善肾血液循环,从而减轻或消除腹水。在回输过程中,护理工作在整个过程中的配合尤为重要,即治疗前做好心理护理,治疗中严格无菌操作,严密观察病情,治疗后预防并发症的发生,做好饮食护理。本50例回输患者在治疗过程中,均未出现胸闷、发热、感染等情况,治疗效果较好,减轻了患者的痛苦,从而提高了患者生存时间和生活质量。
参考文献
[1]谢渭芬.肝硬化腹水的诊断及鉴别诊断[J].中华肝病杂志,2003,11:181.
[2]蔺小红,席宏丽,斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中INFα及IL6的测定及其意义[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):206-207.
[3]姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].中华消化杂志,1997,17(6):314.
(收稿日期:2010-08-09 修回日期:2010-09-13)
(编辑:潘明志), http://www.100md.com(韦惠云)