负压封闭引流修复难愈性创面的研究进展(2)
3.机械的牵拉作用 机械性应力可以促进血管及组织生长，但机械性应力促进组织细胞增殖的分子机理仍不清楚，有学者应用猪的新鲜及肉芽创面模型，应用细菌培养组织学、细胞动力学及免疫组化等方法从细胞水平研究了VSD对创面血流量、细菌清除、肉芽组织生长以及再上皮化速度的影响，得出结论为VSD通过其对组织的机械性效应和生物学效应能显著提高创面血流量，促进细菌清除、减少炎症反应，诱导组织细胞增殖，促进创面愈合[19]。目前比较认同的观点是，机械性应力可以通过细胞外基质与细胞骨架产生力的平衡，细胞外界应力通过细胞膜及细胞骨架传导至细胞内，引起细胞内第二信使(蛋白激酶C、细胞内钙离子等)释放，及进一步细胞因子表达，最终引起细胞增殖及基质合成，从而加速了创面的愈合。
4.影响细胞因子的表达 随着VSD在慢性难愈性创面应用研究的不断深入,目前已可以从细胞分子水平部分阐述了损伤创面局部负压封闭对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制。细胞因子刺激血管生成和细胞增殖，影响细胞外基质(ECM)的产生和降解，是炎性细胞和巨噬细胞的化学趋向物质，因而能促进创面的愈合。汤苏阳等[20]通过免疫组化分析发现缺血损伤区内胰岛素样生长因子(IGF1)表达下降,细胞增殖减少,认为局部低氧是导致损伤创面分泌物中各种生长因子表达降低、创面延缓愈合的主要原因。VSD治疗后创面分泌物中IGF1表达是增加的,推测IGF1最初分泌有利于损伤的修复[21]。
, http://www.100md.com
VSD在难愈性创面的临床应用
1.VSD的技术特点 与传统的负压引流及换药方法比较，创面封闭负压引流方法具有以下特点:①引流高效、全面。多孔敷料封闭负压利用海绵可以与整个创面充分的接触，引流管完全被海绵包埋，引流物首先被海绵微孔分割后再吸入引流管及引流瓶。克服了传统创面引流中引流管与创面直接、有限的接触导致的引流不充分及易堵管的缺点。治疗过程中极少发生引流管堵塞、负压失效。②不利于细菌生长。全创面持续高效的负压引流，及时清除了创面渗出液及坏死组织，改善了创面的局部微环境，从而抑制了细菌生长。同时，创面被透明贴膜完全封闭，阻止了外来细菌的入侵，避免了交叉感染的发生。③创面愈合速度加快。创面封闭负压引流，有利于缩小创面，消灭了死腔，肉芽组织生长迅速，为进一步治疗创造了条件。④操作简便易行，更换创面敷料时不需麻醉，可在病房床边进行。对于渗出多、感染严重的创面，同样不需每天换药，减少了患者的经济负担，减轻了医务人员的工作量。⑤价格低廉。每套敷料成本远远低于常规换药及国外同类进口产品的费用。
, 百拇医药
2.VSD在各科的应用 VSD最早应用于普通外科,以替代普通引流管引流,结果证明,引流效果明显优于常规引流[22]。目前VSD应用范围已涉及临床各手术科室，可应用于覆盖表皮、脂肪、肌肉、肌腱、骨、血管、神经等各种类型的组织,但在难愈性创面的研究方面，多见于普外科和骨科(创伤外科)、烧伤科。普外科目前广泛用于治疗体表脓肿,消化道瘘或漏,乳腺癌根治术、直肠癌根治术和腹腔内脏术后的预防性引流等。Heller等[22]应用负压封闭引流治疗21例剖腹术后伤口裂开患者,除3例延迟愈合外,其余全部正常愈合。提示VSD在普外科治疗和预防难愈性创面的效果满意。VSD在骨科的应用也十分广泛，主要用于治疗四肢严重软组织损伤、急慢性骨髓炎、骨筋膜室综合征、开放性骨折合并感染等。苏福锦等[23]对53例重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体患者首先运用骨科、显微外科技术重建骨骼结构，修复血管、神经、肌腱,恢复肢体血运,然后联合应用负压封闭引流技术Ⅰ期封闭创面、Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复肢体。结果53例患者缺损创面肉芽组织生长良好,血液循环丰富,局部组织无水肿,通过Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复,缺损创面愈合良好,再植肢体成活,外观和功能满意。证实VSD在重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体中的应用效果满意。Nugent等[24]应用VSD治疗3例下肢严重烧伤并骨外露患者,创面条件改善后转移皮瓣,避免了截肢手术。Huang等[25]应用VSD治疗12例坏死性筋膜炎患者,平均住院时间明显缩短。显示了VSD对重症及难愈性创面的防治效果满意，但需要注意的是，由于骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面，部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，目前临床上多使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。而对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。VSD在烧伤外科尤其是大面积烧伤外科的应用也趋于成熟。李月辉[26]对收治的大面积皮肤撕脱伤患者100例，损伤面积介于10%～50%不等，按患者入院时间分为两组，单日收治的患者为试验组(n=58)：采用VSD治疗；双日收治的大面积皮肤撕脱伤患者为对照组(n=42)：采用普通换药方法治疗，其他治疗措施一致。比较两组患者住院时间、感染率与治愈情况等。结果试验组患者住院时间较对照组缩短(P<0.05)。试验组中2例患者有鲍曼不动杆菌感染，4例绿脓杆菌感染，感染率为10%；对照组有7例绿脓杆菌感染，5例MRSA感染，感染率为29%。试验组感染例数明显低于对照组(P<0.05)。试验组中，一期愈合患者46例(79%)，其他12例(21%)采用自体游离皮移植修复；对照组中回植后，一期愈合患者12例，其他30例均于肉芽组织长出后清创植自体皮术愈合。二期手术时间试验组较对照组短，差异有显著性意义(P<0.05)。提示VSD与吸附材料在大面积皮肤撕脱中应用效果满意。此外，VSD在胸心外科用于纵隔炎房间隔气囊造口术后[27]、泌尿外科阴茎癌淋巴结清除术后[28]以及妇产科乳腺脓肿术后[29]等难愈合创面的应用研究也逐渐见诸报道。但研究规模及应用的广度深度与普外科和骨科(创伤外科)、烧伤科相比仍略显不足。有待各科大样本，多中心协作的进一步研究。
, 百拇医药
综上所述，难愈性创面的基础研究和治疗手段虽然已取得了一些进展，但仍有许多问题没有解决，VSD的建立使创伤后急、慢性创面治疗发生了革命性的变化,为创伤修复与组织再生研究提供一个新的技术选择，多学科的交叉与渗透可能为难愈性创面的研究提供创新的思路。VSD作为难愈性软组织损伤创面的一种新治疗模式,已广泛应用于普通外科、骨科、创伤外科、烧伤科。可以预见，随着VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入,技术方法和材料的不断改进,其应用领域将越来越广,不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法,同时也给无数病人带来福音。
参考文献
[1]Menke NB,Ward KR,Witten TM,et al.Impaired wound healing[J].Clin Dermatol,2007,25(1):19-25.
[2]Wongworawat M D,Schnall S B,Holtom P D,et al.Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected wounds[J].Clin Orthop,2003,(414):45-48., 百拇医药(华树良 韦文)
4.影响细胞因子的表达 随着VSD在慢性难愈性创面应用研究的不断深入,目前已可以从细胞分子水平部分阐述了损伤创面局部负压封闭对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制。细胞因子刺激血管生成和细胞增殖，影响细胞外基质(ECM)的产生和降解，是炎性细胞和巨噬细胞的化学趋向物质，因而能促进创面的愈合。汤苏阳等[20]通过免疫组化分析发现缺血损伤区内胰岛素样生长因子(IGF1)表达下降,细胞增殖减少,认为局部低氧是导致损伤创面分泌物中各种生长因子表达降低、创面延缓愈合的主要原因。VSD治疗后创面分泌物中IGF1表达是增加的,推测IGF1最初分泌有利于损伤的修复[21]。
, http://www.100md.com
VSD在难愈性创面的临床应用
1.VSD的技术特点 与传统的负压引流及换药方法比较，创面封闭负压引流方法具有以下特点:①引流高效、全面。多孔敷料封闭负压利用海绵可以与整个创面充分的接触，引流管完全被海绵包埋，引流物首先被海绵微孔分割后再吸入引流管及引流瓶。克服了传统创面引流中引流管与创面直接、有限的接触导致的引流不充分及易堵管的缺点。治疗过程中极少发生引流管堵塞、负压失效。②不利于细菌生长。全创面持续高效的负压引流，及时清除了创面渗出液及坏死组织，改善了创面的局部微环境，从而抑制了细菌生长。同时，创面被透明贴膜完全封闭，阻止了外来细菌的入侵，避免了交叉感染的发生。③创面愈合速度加快。创面封闭负压引流，有利于缩小创面，消灭了死腔，肉芽组织生长迅速，为进一步治疗创造了条件。④操作简便易行，更换创面敷料时不需麻醉，可在病房床边进行。对于渗出多、感染严重的创面，同样不需每天换药，减少了患者的经济负担，减轻了医务人员的工作量。⑤价格低廉。每套敷料成本远远低于常规换药及国外同类进口产品的费用。
, 百拇医药
2.VSD在各科的应用 VSD最早应用于普通外科,以替代普通引流管引流,结果证明,引流效果明显优于常规引流[22]。目前VSD应用范围已涉及临床各手术科室，可应用于覆盖表皮、脂肪、肌肉、肌腱、骨、血管、神经等各种类型的组织,但在难愈性创面的研究方面，多见于普外科和骨科(创伤外科)、烧伤科。普外科目前广泛用于治疗体表脓肿,消化道瘘或漏,乳腺癌根治术、直肠癌根治术和腹腔内脏术后的预防性引流等。Heller等[22]应用负压封闭引流治疗21例剖腹术后伤口裂开患者,除3例延迟愈合外,其余全部正常愈合。提示VSD在普外科治疗和预防难愈性创面的效果满意。VSD在骨科的应用也十分广泛，主要用于治疗四肢严重软组织损伤、急慢性骨髓炎、骨筋膜室综合征、开放性骨折合并感染等。苏福锦等[23]对53例重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体患者首先运用骨科、显微外科技术重建骨骼结构，修复血管、神经、肌腱,恢复肢体血运,然后联合应用负压封闭引流技术Ⅰ期封闭创面、Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复肢体。结果53例患者缺损创面肉芽组织生长良好,血液循环丰富,局部组织无水肿,通过Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复,缺损创面愈合良好,再植肢体成活,外观和功能满意。证实VSD在重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体中的应用效果满意。Nugent等[24]应用VSD治疗3例下肢严重烧伤并骨外露患者,创面条件改善后转移皮瓣,避免了截肢手术。Huang等[25]应用VSD治疗12例坏死性筋膜炎患者,平均住院时间明显缩短。显示了VSD对重症及难愈性创面的防治效果满意，但需要注意的是，由于骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面，部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，目前临床上多使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。而对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。VSD在烧伤外科尤其是大面积烧伤外科的应用也趋于成熟。李月辉[26]对收治的大面积皮肤撕脱伤患者100例，损伤面积介于10%～50%不等，按患者入院时间分为两组，单日收治的患者为试验组(n=58)：采用VSD治疗；双日收治的大面积皮肤撕脱伤患者为对照组(n=42)：采用普通换药方法治疗，其他治疗措施一致。比较两组患者住院时间、感染率与治愈情况等。结果试验组患者住院时间较对照组缩短(P<0.05)。试验组中2例患者有鲍曼不动杆菌感染，4例绿脓杆菌感染，感染率为10%；对照组有7例绿脓杆菌感染，5例MRSA感染，感染率为29%。试验组感染例数明显低于对照组(P<0.05)。试验组中，一期愈合患者46例(79%)，其他12例(21%)采用自体游离皮移植修复；对照组中回植后，一期愈合患者12例，其他30例均于肉芽组织长出后清创植自体皮术愈合。二期手术时间试验组较对照组短，差异有显著性意义(P<0.05)。提示VSD与吸附材料在大面积皮肤撕脱中应用效果满意。此外，VSD在胸心外科用于纵隔炎房间隔气囊造口术后[27]、泌尿外科阴茎癌淋巴结清除术后[28]以及妇产科乳腺脓肿术后[29]等难愈合创面的应用研究也逐渐见诸报道。但研究规模及应用的广度深度与普外科和骨科(创伤外科)、烧伤科相比仍略显不足。有待各科大样本，多中心协作的进一步研究。
, 百拇医药
综上所述，难愈性创面的基础研究和治疗手段虽然已取得了一些进展，但仍有许多问题没有解决，VSD的建立使创伤后急、慢性创面治疗发生了革命性的变化,为创伤修复与组织再生研究提供一个新的技术选择，多学科的交叉与渗透可能为难愈性创面的研究提供创新的思路。VSD作为难愈性软组织损伤创面的一种新治疗模式,已广泛应用于普通外科、骨科、创伤外科、烧伤科。可以预见，随着VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入,技术方法和材料的不断改进,其应用领域将越来越广,不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法,同时也给无数病人带来福音。
参考文献
[1]Menke NB,Ward KR,Witten TM,et al.Impaired wound healing[J].Clin Dermatol,2007,25(1):19-25.
[2]Wongworawat M D,Schnall S B,Holtom P D,et al.Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected wounds[J].Clin Orthop,2003,(414):45-48., 百拇医药(华树良 韦文)