老年人房室结内折返性心动过速射频消融的护理
摘要：目的：探讨射老年人房室结内折返性心动过速射频的护理干预措施。方法：对2005年7月~2009年12月我院心内科开展的61例老年人房室结内折返性心动过速射频治疗患者围手术期的护理干预措施进行总结分析。结果：61例RFCA病人中， 1例冠心病患者术中出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油后缓解；1例心力衰竭患者术中出现气急，经利尿、扩血管治疗后症状改善；1例出现房室传导阻滞，植入永久性起搏器；有1例患者于术后6个月后复发，再次手术成功。其余患者术后恢复良好。结论：RFCA是治疗老年人房室结内折返性心动过速安全、有效的根治性方法。加强围术期护理干预，可提高手术成功率，降低并发症的发生率。
关键词：房室结折返性心动过速；慢径消融；老年人
房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是阵发性室上性心动过速中最常见的一种类型，多见于成年人，经导管射频消融(radiofrequency current catheter ablation，RFCA)是治疗快速性心律失常的主要手段之一。我们总结了我院2005年7月至2009年12月采用RFCA治疗老年AVNRT患者61例，取得了满意疗效。在患者术前准备、术中配合及术后护理中，良好的护理可减轻病人痛苦，提高手术成功率，减少并发症。总结如下：
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1研究对象：老年患者61例，其中男38例，女23例，年龄65~ 86岁，平均年龄(68±6)岁，病程5~32年，伴高血压8例，其中高血压性心脏病4例，冠心病6例，糖尿病3例，老年退行性心脏病2例，慢性支气管炎一例。
1.2电生理检查：常规经股静脉和右颈内静脉置人高位右房(HRA)电极、希氏束(His)电极、右心室(RV)电极和10极冠状静脉窦电极导管，以S1S1、S1S2先后刺激心室和心房。如未能诱发室上性心动过速，则给予异丙肾上腺素2~4 gmin静脉滴注，提高基础心率20%30%后再诱发。房室结双径路的判断标准：心房刺激易诱发心动过速，且诱发心动过速前房室结大多数有跳跃式传导(A-H间期延长>/50ms)；逆向心房激动顺序呈向心性分布，最早激动位于房室连接区，VA<70ms。大多数患者采用下位法消融，少数患者采用中位法，消融慢径路进行房室结改良术，术后观察15min，重复术前电生理检查。若不能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素后继续诱发。
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2 结果
5例高血压合并动脉硬化患者右侧股动脉迂曲，消融电极操纵困难，换用长鞘后顺利进行了手术， 1例冠心病患者不能耐受频发的室上性心动过速，术中出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油后缓解；1例心力衰竭患者术中出现气急，经利尿、扩血管治疗后症状改善，后继续完成手术。有1例患者于术后6个月后复发，再次手术成功，1例术中出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，术后为I度房室传导阻滞，术后3d转为Ⅲ度房室传导阻滞，无恢复后植入永久性起搏器者。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1射频消融治疗阵发性室上性心动过速是一项专业性强、具有一定危险性的技术。患者在接受该项治疗时，有些患者会存在怀疑和恐惧心理。因此，首先向患者介绍该项技术的优点、操作过程及术中的注意事项，以解除患者的心理压力，增加患者的手术信心，避免精神紧张影响患者术前休息，使患者有一个良好的心理状态来接受手术。经适当解释，大多数患者均能接受并配合手术。有些老年患者伴有失眠，适当给予镇静治疗。
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3.1.2 因有些老年患者合并有其他疾患，需配合医师控制合并症，如控制血压、血糖，改善心功能。
3.1.3手术当天，进食适量易消化饮食，排空大小便。
3.2术中护理
老年患者大多体质差于年轻人，术中出现意外的可能性高于年轻人。术前建立静脉通道，以便补充液体和术中出现意外时给药。术中加强巡视，随时询问患者术中有无不适，仔细观察患者的反应，严密监测心率、呼吸、血压，以便及时发现可能出现的并发症。我院术中有一例患者出现心绞痛，一例患者出现心功能不全，经及时告知医师，并给予处理后，患者症状改善，均顺利完成手术。
3.3术后护理
患者术后返回病房后应保持室内安静，平卧位休息。仅穿刺静脉者，穿刺侧制动6～8h，穿刺局部沙袋加压4h；穿刺动脉者穿刺下肢制动12～24h，沙袋加压6～8h。密切观察穿刺局部出血及同侧下肢足背动脉搏动情况。老年患者因血压循环差于年轻人，在保持下肢制动的情况下，适当挤压、按摩同侧小腿和大腿肌肉，促进血液循环，防止深静脉血栓形成和肺栓塞发生。老年患者发生房室传导阻滞的危险性较大，有的术后数月仍可发生，故需密切观察，必要时心电监护。我院一例患者术中出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，术后为I度房室传导阻滞，术后3天转为Ⅲ度房室传导阻滞，无恢复，后植入永久性起搏器者。
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4讨论
阵发性室上性心动过速有药物治疗及射频消融治疗两种方法，抗心律失常药物有致心律失常的作用，且对有潜在器质性心脏病的老年患者尤为不适用。尽管RFCA的技术提高很快。但由于是侵人性操作，与年轻患者相比，老年患者发生危险的比例增加[1]。
射频消融治疗阵发性室上性心动过速成功与否除与医生的操作有关外，还与护理工作密切相关。患者术前紧张、焦虑和恐惧心理，使其术前睡眠休息差，交感神经兴奋性增加，心率加快，术中出现并发症如心绞痛、心功能不全的可能性加大，另外，由于紧张、出汗，有效循环血容量减少，心肌耗氧增加，可引起前列腺素和缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，心肺感受器刺激迷走神经，从而引起迷走神经兴奋，易导致血管迷走反射。术前护患之间的沟通，能解除患者的紧张、恐惧心理，降低术中并发症及术后发生迷走神经反射的概率，为手术的成功奠定基础。术后观察同样十分重要，以防止局部血肿、肺栓塞的发生。由于射频能量的后效应，同时由于老年患者传导系统的退化，术后数天至数月任有发生传导阻滞的可能，故病人出院后仍应密切随访，防止意外的发生。
, 百拇医药
Boulus等[2]的研究显示：≥65岁组老年人与<65岁组人群组相比，AVNRT射频消融的后果存在明显差异，前者完全性房室传导阻滞的发生率为8%，后者为2%。Li等[3]认为：射频消融术前PR间期延长，术中发生高度房室传导阻滞的危险明显增加。故老年患者术后需密切观察，防止房室传导阻滞的发生。
参考文献
[1]Smith PN，Vidaillet H，Sharma PP，et a1.Catheter ablation in the elderly in the United States：use in the Medicare population from 1991to1998.Pacing Clin Electrophysiol,2001,24(1)：66-69
[2]Boulus M，Hoch D，Schecter S，et a1.Age dependence of Complete heart block complicating radiofrequency ablation of the atrioventricular nodal slow pathway [J].Am J Cardiol，1998，82(3)：390-391
[3]Li YG，Gronefeld G，Bender B，et a1.Risk of development of delayed atrioventricular block after slow pathway modifcation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia and a pre-existing prolonged PR interval [J].Eur Heart J，2001，22(1)：89-95, 百拇医药(杨小霞)
关键词：房室结折返性心动过速；慢径消融；老年人
房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是阵发性室上性心动过速中最常见的一种类型，多见于成年人，经导管射频消融(radiofrequency current catheter ablation，RFCA)是治疗快速性心律失常的主要手段之一。我们总结了我院2005年7月至2009年12月采用RFCA治疗老年AVNRT患者61例，取得了满意疗效。在患者术前准备、术中配合及术后护理中，良好的护理可减轻病人痛苦，提高手术成功率，减少并发症。总结如下：
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1 对象与方法
1.1研究对象：老年患者61例，其中男38例，女23例，年龄65~ 86岁，平均年龄(68±6)岁，病程5~32年，伴高血压8例，其中高血压性心脏病4例，冠心病6例，糖尿病3例，老年退行性心脏病2例，慢性支气管炎一例。
1.2电生理检查：常规经股静脉和右颈内静脉置人高位右房(HRA)电极、希氏束(His)电极、右心室(RV)电极和10极冠状静脉窦电极导管，以S1S1、S1S2先后刺激心室和心房。如未能诱发室上性心动过速，则给予异丙肾上腺素2~4 gmin静脉滴注，提高基础心率20%30%后再诱发。房室结双径路的判断标准：心房刺激易诱发心动过速，且诱发心动过速前房室结大多数有跳跃式传导(A-H间期延长>/50ms)；逆向心房激动顺序呈向心性分布，最早激动位于房室连接区，VA<70ms。大多数患者采用下位法消融，少数患者采用中位法，消融慢径路进行房室结改良术，术后观察15min，重复术前电生理检查。若不能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素后继续诱发。
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2 结果
5例高血压合并动脉硬化患者右侧股动脉迂曲，消融电极操纵困难，换用长鞘后顺利进行了手术， 1例冠心病患者不能耐受频发的室上性心动过速，术中出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油后缓解；1例心力衰竭患者术中出现气急，经利尿、扩血管治疗后症状改善，后继续完成手术。有1例患者于术后6个月后复发，再次手术成功，1例术中出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，术后为I度房室传导阻滞，术后3d转为Ⅲ度房室传导阻滞，无恢复后植入永久性起搏器者。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1射频消融治疗阵发性室上性心动过速是一项专业性强、具有一定危险性的技术。患者在接受该项治疗时，有些患者会存在怀疑和恐惧心理。因此，首先向患者介绍该项技术的优点、操作过程及术中的注意事项，以解除患者的心理压力，增加患者的手术信心，避免精神紧张影响患者术前休息，使患者有一个良好的心理状态来接受手术。经适当解释，大多数患者均能接受并配合手术。有些老年患者伴有失眠，适当给予镇静治疗。
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3.1.2 因有些老年患者合并有其他疾患，需配合医师控制合并症，如控制血压、血糖，改善心功能。
3.1.3手术当天，进食适量易消化饮食，排空大小便。
3.2术中护理
老年患者大多体质差于年轻人，术中出现意外的可能性高于年轻人。术前建立静脉通道，以便补充液体和术中出现意外时给药。术中加强巡视，随时询问患者术中有无不适，仔细观察患者的反应，严密监测心率、呼吸、血压，以便及时发现可能出现的并发症。我院术中有一例患者出现心绞痛，一例患者出现心功能不全，经及时告知医师，并给予处理后，患者症状改善，均顺利完成手术。
3.3术后护理
患者术后返回病房后应保持室内安静，平卧位休息。仅穿刺静脉者，穿刺侧制动6～8h，穿刺局部沙袋加压4h；穿刺动脉者穿刺下肢制动12～24h，沙袋加压6～8h。密切观察穿刺局部出血及同侧下肢足背动脉搏动情况。老年患者因血压循环差于年轻人，在保持下肢制动的情况下，适当挤压、按摩同侧小腿和大腿肌肉，促进血液循环，防止深静脉血栓形成和肺栓塞发生。老年患者发生房室传导阻滞的危险性较大，有的术后数月仍可发生，故需密切观察，必要时心电监护。我院一例患者术中出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，术后为I度房室传导阻滞，术后3天转为Ⅲ度房室传导阻滞，无恢复，后植入永久性起搏器者。
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4讨论
阵发性室上性心动过速有药物治疗及射频消融治疗两种方法，抗心律失常药物有致心律失常的作用，且对有潜在器质性心脏病的老年患者尤为不适用。尽管RFCA的技术提高很快。但由于是侵人性操作，与年轻患者相比，老年患者发生危险的比例增加[1]。
射频消融治疗阵发性室上性心动过速成功与否除与医生的操作有关外，还与护理工作密切相关。患者术前紧张、焦虑和恐惧心理，使其术前睡眠休息差，交感神经兴奋性增加，心率加快，术中出现并发症如心绞痛、心功能不全的可能性加大，另外，由于紧张、出汗，有效循环血容量减少，心肌耗氧增加，可引起前列腺素和缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，心肺感受器刺激迷走神经，从而引起迷走神经兴奋，易导致血管迷走反射。术前护患之间的沟通，能解除患者的紧张、恐惧心理，降低术中并发症及术后发生迷走神经反射的概率，为手术的成功奠定基础。术后观察同样十分重要，以防止局部血肿、肺栓塞的发生。由于射频能量的后效应，同时由于老年患者传导系统的退化，术后数天至数月任有发生传导阻滞的可能，故病人出院后仍应密切随访，防止意外的发生。
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Boulus等[2]的研究显示：≥65岁组老年人与<65岁组人群组相比，AVNRT射频消融的后果存在明显差异，前者完全性房室传导阻滞的发生率为8%，后者为2%。Li等[3]认为：射频消融术前PR间期延长，术中发生高度房室传导阻滞的危险明显增加。故老年患者术后需密切观察，防止房室传导阻滞的发生。
参考文献
[1]Smith PN，Vidaillet H，Sharma PP，et a1.Catheter ablation in the elderly in the United States：use in the Medicare population from 1991to1998.Pacing Clin Electrophysiol,2001,24(1)：66-69
[2]Boulus M，Hoch D，Schecter S，et a1.Age dependence of Complete heart block complicating radiofrequency ablation of the atrioventricular nodal slow pathway [J].Am J Cardiol，1998，82(3)：390-391
[3]Li YG，Gronefeld G，Bender B，et a1.Risk of development of delayed atrioventricular block after slow pathway modifcation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia and a pre-existing prolonged PR interval [J].Eur Heart J，2001，22(1)：89-95, 百拇医药(杨小霞)