基层医院无选择的开展电视腹腔镜胆囊切除术体会
【中图分类号】：R657.4 【文献标识码】：A
【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0034-03
【摘要】 腹腔镜的发展为外科疾病传统的诊断及治疗带来了冲击，自法国里昂的Mouret医生于1987年首次经电视腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术由于其方法简便，便于掌握、损伤小、恢复快等特点，得以在全世界范围内迅速普及。我院外科亦于1998年开展了电视视腹腔镜胆囊切除术(LC)，积累了一定的经验并取得了满意的疗效。【关键词】 电视腹腔镜胆囊切除术；基层医院
Basic unit hospital non- choice development television peritoneoscope gallbladder excision method experience
ZHONG Chen-kun
, 百拇医药
【Abstract】 peritoneoscope development has brought the impact for the surgical department disease tradition diagnosis and the treatment, passed through the television peritoneoscope gallbladder excision method for the first time from French Lyons's Doctor Mouret after 1987, the peritoneoscope surgery because its method was simple, was advantageous for grasps, damages slightly, restores and so on the characteristic quickly, could in the world scope the rapid popularization. My courtyard surgical department also developed the television in 1998 to regard the peritoneoscope gallbladder excision method (LC), accumulated the certain experience and has obtained the satisfactory curative effect.
, 百拇医药
【key word】 television peritoneoscope gallbladder excision method; Basic unit hospital
1 LC开展前的准备和训练及初期的处理
1.1 由有一定经验普外医师，尤以有经验的肝胆外科医师承担这一工作。我们首先选用已有5年以上从事肝胆外科，肝胆开腹手术在100例以上的医师。
1.2 有一个固定的操作班子。术者、助手包括器械护士相对固定。待术者独立完成80例后，更换术者。Mouret分析，任何一个单位，如果很多外科医生都以LC作为一个偶尔为之的手术对待，则手术并发症的发生率可高达7%。
1.3 严格的术前器械及二维图像训练。首先在暗箱内，通过剪葡萄，剥柑桔，剥离离体猪胆囊，以充分掌握长的腹腔镜器械能从远处通过单眼观察或电视图像进行基本操作的能力，并使腹腔内容的立体图像表现与电视荧光屏上显示的二维图像能有机的联系起来。
, http://www.100md.com
1.4 到有丰富经验的医院观摩学习，并在最初由有LC经验的医师指导，我们在首例由上级医院医师台下指导取得成功后，术者树立了信心，也取得了初步经验，使得以后在无人指导下能独立完成。
1.5 开始的病例在数例内可作一定的选择。可选发作静止期而且既往发作次数少的病例，这样一可树立信心，二可在制造气腹、戳孔方面积累经验。
2 LC的具体操作及我们的小经验
LC操作成功的条件包括：可靠的腹肌松驰，适当的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖，处理胆囊管和胆囊动脉是关键。
2.1 制造气腹:我们将传统的经脐上缘或脐下缘作横切口，改为从脐中向下的纵切口，这样做我们体会有以下几点好处：①切口愈合后隐藏在脐内，不影响美容。②是在全腹壁的最薄弱处，便于手术后将胆囊从脐部取出。方法是术前让病员用温水泡洗脐部，尽量将脐部的污垢洗净，但应注意勿损伤皮肤，手术时再用酒精仔细消毒。作切口时用尖刀反挑法向下切开皮肤。一般不向上切，因为圆韧带的远端在此形成一脂肪垂，内窥镜进出时易擦光镜头而影响图像的清晰度。首穿制造气腹时，由术者自己抓起脐下的皮肤，而放Troac时，可由术者及助手分别将脐两侧皮肤及皮下组织抓起，仔细体会穿破腹壁各层次的感觉。不借助如巾钳等器械抓起皮肤，因为要抓破皮肤且易滑脱而划伤皮肤。如遇有腹部手术史的病员可以选用开放式进腹，依次打开腹壁各层次后，用手指探入证实进入腹腔后，将Troac的穿刺头取出后直接放人后充气，放入内窥镜探查腹腔内情况，如粘连不影响操作则常规作具体操作孔，如影响术野的暴露及戳孔，则选择一又方便操作，又可将粘连松解戳孔解除粘连。用Troac穿刺时，应垂直于腹壁，用力均匀，手腕勿左右摆动，这样腹壁损伤小而且穿刺容易。在我们己完成的203例病人中，无1例因制造气腹或放置Troac而造成腹内脏器损伤或制伤腹内血管病员，在15例有腹部手术史的病例中均通过开放式制造气腹而获得成功。
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2.2 手术操作:在基层医院，手术的成功与否影响巨大，必须在安全第一的前提下讲究成功率，否则影响病人的来源和信誉度。现有人将电视腹腔镜胆囊切除术手术适应症分为甲、乙、丙三类，即甲类(最佳手术适应症)：①胆囊良性隆起病变；②单纯性慢性结石性胆囊炎，无发作史或仅有隐痛史。乙类：①充满型胆囊结石，无发作史；②右上腹术后单纯性胆囊结石；③发作3次以下的胆囊结石，消炎利胆后很快得到控制；④虽有结石嵌顿但不波及胆囊三角的解剖关系。丙类：①急性重症结石性胆囊炎；②慢性胆囊炎或壶腹部结石嵌顿，己影响到胆囊三角的解剖关系；③萎缩性结石性胆囊并胆囊三角区有粘连的；④胆囊结石合并有胆道结石或胆道感染者；⑤反复多次发作的胆囊炎胆石症(4次以上发作)，且每次发作不易用消炎利胆控制者。
在我们所作的203例手术中，甲类病例105例，乙类病人52例，丙类46例。有最初的第5例病例我们就遇到丙③类，为了避免器械不熟而造成分离Calot三角胆管损伤，我们采用逆行切除法，在接近Calot三角时采用电切及锐性剪开相结合的方法，虽有一定量的出血(100ml)，但确保了病人的安全及手术的成功。另有数例胆囊坏疽、高度肿胀、Calot三角及总管无法显露，胆囊无法抓持的病例，我们亦通过逆行切除，或将胆囊打开向颈部方向采用电切或剪刀剥离的方式完成。我们总结的经验是：①遇胆囊张力极高无法抓持者可在内窥镜监视下经皮穿刺减张。②只要Calot三角粘连不是冰冻状，都可以将胆囊颈管及胆囊动脉解剖出来，尔后逆行切除胆囊也即顺——逆结合的方式。③遇Calot三角冰冻样粘连，可逆行切除边凝边切，吸引器随时冲吸，保持清晰的术野。如腹壶部结石嵌顿，可将结石挤入胆囊或在该处打开胆囊，将结石移进胆囊后，再向下分离至明确变细或该处远端(办即相当胆囊颈管的近端)无结石再向下分离困难有损伤胆总管的危险者，可行钳夹，如该处较宽无法1次性钳夹，可用粗丝线结扎使之变细再行钳夹或多枚钛夹交错重叠钳夹多可满意处理。④此类手术的关键是找到Hartnann氏囊。先从颈部向下分离，尔后向上越过此处靠近胆囊在Calot三角内分离，冰冻样的粘连可在胆囊的浆膜下分离。⑤术后常规冲洗术野，可减少腹腔内感染及加速腹腔内残余CO2气体的吸收减轻术后右肩背疼痛。⑥术后在温氏孔的位置放置引流管1周左右，以防胆囊颈管夹闭不严或炎性水肿消失后的胆汁渗漏。此时因粘连而使渗漏局部与自由腹腔隔离，可多保留引流管1周左右。
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在我们开展的LC中，对于甲乙类病人我们无1例中转，而在丙类病人中有1例因反复发作而又经多次碎石治疗后，胆囊和胃十二指肠形成疤痕样粘连，分离易造成损伤而中转开腹手术。另1例萎缩性胆囊炎，Calot三角冰冻样粘连，分离时肝总管破口，立即开腹用3-0无创线行粘膜对粘膜的细致吻合并留置引流，随访1年无胆道狭窄的出现。我们认为行LC只要操作熟练甚至比开腹胆囊切除更安全可靠，解剖更清晰、准确和精细。作为术者一定要详尽掌握肝门部的解剖，胆囊动脉、颈管、肝外胆道的各种变异，熟知胆道手术的各种并发症及处理。LC初期的开展；由于对器械使用不熟、腹腔平面影视图像深浅感觉不够准确，易剥破胆囊而污染腹腔。在我们开展的203例手术中，甲类剥破11例，均在初期的50例内，而乙类的3个和丙类的12例，大部分为减张所致。甲类病人由于胆囊壁薄，可准确的夹持后上钛夹，并用吸引器吸尽溢出的胆汁，并通过主操作孔置人4cm左右宽的纱条，尽量不污染整个腹腔，不让胆囊空瘪而影响剥离的层次。而乙类和丙类的病人的胆囊壁较厚，难以夹持用钛夹夹闭，可以用吸引器将胆汁完全吸尽，因胆囊后壁多已有增生肥厚的纤维组织，多不影响剥离，相反胆汁溢出后胆囊塌陷易于抓持及空间变宽易于操作。所有发生胆漏的病人在将胆囊取出后，均用生理盐水反复冲洗肝周围各间隙，至冲洗液完全清亮后，冲入100ml甲硝酸液后视情况决定是否放置引流。经这样处理后我们所有发生过漏胆的病人均无术后膈下、肝下感染、肠粘连等出现。但有过胆漏的病人术后抗生素的使用时间可以稍长，我们常规使用氨苄青霉素联合甲硝唑使用3d后改为出院口服抗生素。综上所述，在基层医院开展LC初期有诸多困难，因病人来源，病员量难以按腹腔镜外科的要求——在初期应选择病人开展，但术者总结大量开腹胆道手术经验，实际操作前熟练掌握器械的使用及平面视屏图像的空间、距离感。注意阅读有关腹腔镜的杂志书籍及总结每例LC的成功及不足，重视术前、术中及术中各项环节很快就会达到无选择比水平。这样才能在病员中建立良好的信誉，形成良性循环，使技术日趋成熟，我们亦正是这样才能从每月的4-5例LC到目前的15-20例，技术也从四孔技术过渡到三孔技术，在本地建立了良好的信誉，取得了明显的社会效益和经济效益。
作者单位： 610100 四川成都市龙泉驿区中医院, http://www.100md.com(钟成昆)
【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0034-03
【摘要】 腹腔镜的发展为外科疾病传统的诊断及治疗带来了冲击，自法国里昂的Mouret医生于1987年首次经电视腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术由于其方法简便，便于掌握、损伤小、恢复快等特点，得以在全世界范围内迅速普及。我院外科亦于1998年开展了电视视腹腔镜胆囊切除术(LC)，积累了一定的经验并取得了满意的疗效。【关键词】 电视腹腔镜胆囊切除术；基层医院
Basic unit hospital non- choice development television peritoneoscope gallbladder excision method experience
ZHONG Chen-kun
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【Abstract】 peritoneoscope development has brought the impact for the surgical department disease tradition diagnosis and the treatment, passed through the television peritoneoscope gallbladder excision method for the first time from French Lyons's Doctor Mouret after 1987, the peritoneoscope surgery because its method was simple, was advantageous for grasps, damages slightly, restores and so on the characteristic quickly, could in the world scope the rapid popularization. My courtyard surgical department also developed the television in 1998 to regard the peritoneoscope gallbladder excision method (LC), accumulated the certain experience and has obtained the satisfactory curative effect.
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【key word】 television peritoneoscope gallbladder excision method; Basic unit hospital
1 LC开展前的准备和训练及初期的处理
1.1 由有一定经验普外医师，尤以有经验的肝胆外科医师承担这一工作。我们首先选用已有5年以上从事肝胆外科，肝胆开腹手术在100例以上的医师。
1.2 有一个固定的操作班子。术者、助手包括器械护士相对固定。待术者独立完成80例后，更换术者。Mouret分析，任何一个单位，如果很多外科医生都以LC作为一个偶尔为之的手术对待，则手术并发症的发生率可高达7%。
1.3 严格的术前器械及二维图像训练。首先在暗箱内，通过剪葡萄，剥柑桔，剥离离体猪胆囊，以充分掌握长的腹腔镜器械能从远处通过单眼观察或电视图像进行基本操作的能力，并使腹腔内容的立体图像表现与电视荧光屏上显示的二维图像能有机的联系起来。
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1.4 到有丰富经验的医院观摩学习，并在最初由有LC经验的医师指导，我们在首例由上级医院医师台下指导取得成功后，术者树立了信心，也取得了初步经验，使得以后在无人指导下能独立完成。
1.5 开始的病例在数例内可作一定的选择。可选发作静止期而且既往发作次数少的病例，这样一可树立信心，二可在制造气腹、戳孔方面积累经验。
2 LC的具体操作及我们的小经验
LC操作成功的条件包括：可靠的腹肌松驰，适当的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖，处理胆囊管和胆囊动脉是关键。
2.1 制造气腹:我们将传统的经脐上缘或脐下缘作横切口，改为从脐中向下的纵切口，这样做我们体会有以下几点好处：①切口愈合后隐藏在脐内，不影响美容。②是在全腹壁的最薄弱处，便于手术后将胆囊从脐部取出。方法是术前让病员用温水泡洗脐部，尽量将脐部的污垢洗净，但应注意勿损伤皮肤，手术时再用酒精仔细消毒。作切口时用尖刀反挑法向下切开皮肤。一般不向上切，因为圆韧带的远端在此形成一脂肪垂，内窥镜进出时易擦光镜头而影响图像的清晰度。首穿制造气腹时，由术者自己抓起脐下的皮肤，而放Troac时，可由术者及助手分别将脐两侧皮肤及皮下组织抓起，仔细体会穿破腹壁各层次的感觉。不借助如巾钳等器械抓起皮肤，因为要抓破皮肤且易滑脱而划伤皮肤。如遇有腹部手术史的病员可以选用开放式进腹，依次打开腹壁各层次后，用手指探入证实进入腹腔后，将Troac的穿刺头取出后直接放人后充气，放入内窥镜探查腹腔内情况，如粘连不影响操作则常规作具体操作孔，如影响术野的暴露及戳孔，则选择一又方便操作，又可将粘连松解戳孔解除粘连。用Troac穿刺时，应垂直于腹壁，用力均匀，手腕勿左右摆动，这样腹壁损伤小而且穿刺容易。在我们己完成的203例病人中，无1例因制造气腹或放置Troac而造成腹内脏器损伤或制伤腹内血管病员，在15例有腹部手术史的病例中均通过开放式制造气腹而获得成功。
, http://www.100md.com
2.2 手术操作:在基层医院，手术的成功与否影响巨大，必须在安全第一的前提下讲究成功率，否则影响病人的来源和信誉度。现有人将电视腹腔镜胆囊切除术手术适应症分为甲、乙、丙三类，即甲类(最佳手术适应症)：①胆囊良性隆起病变；②单纯性慢性结石性胆囊炎，无发作史或仅有隐痛史。乙类：①充满型胆囊结石，无发作史；②右上腹术后单纯性胆囊结石；③发作3次以下的胆囊结石，消炎利胆后很快得到控制；④虽有结石嵌顿但不波及胆囊三角的解剖关系。丙类：①急性重症结石性胆囊炎；②慢性胆囊炎或壶腹部结石嵌顿，己影响到胆囊三角的解剖关系；③萎缩性结石性胆囊并胆囊三角区有粘连的；④胆囊结石合并有胆道结石或胆道感染者；⑤反复多次发作的胆囊炎胆石症(4次以上发作)，且每次发作不易用消炎利胆控制者。
在我们所作的203例手术中，甲类病例105例，乙类病人52例，丙类46例。有最初的第5例病例我们就遇到丙③类，为了避免器械不熟而造成分离Calot三角胆管损伤，我们采用逆行切除法，在接近Calot三角时采用电切及锐性剪开相结合的方法，虽有一定量的出血(100ml)，但确保了病人的安全及手术的成功。另有数例胆囊坏疽、高度肿胀、Calot三角及总管无法显露，胆囊无法抓持的病例，我们亦通过逆行切除，或将胆囊打开向颈部方向采用电切或剪刀剥离的方式完成。我们总结的经验是：①遇胆囊张力极高无法抓持者可在内窥镜监视下经皮穿刺减张。②只要Calot三角粘连不是冰冻状，都可以将胆囊颈管及胆囊动脉解剖出来，尔后逆行切除胆囊也即顺——逆结合的方式。③遇Calot三角冰冻样粘连，可逆行切除边凝边切，吸引器随时冲吸，保持清晰的术野。如腹壶部结石嵌顿，可将结石挤入胆囊或在该处打开胆囊，将结石移进胆囊后，再向下分离至明确变细或该处远端(办即相当胆囊颈管的近端)无结石再向下分离困难有损伤胆总管的危险者，可行钳夹，如该处较宽无法1次性钳夹，可用粗丝线结扎使之变细再行钳夹或多枚钛夹交错重叠钳夹多可满意处理。④此类手术的关键是找到Hartnann氏囊。先从颈部向下分离，尔后向上越过此处靠近胆囊在Calot三角内分离，冰冻样的粘连可在胆囊的浆膜下分离。⑤术后常规冲洗术野，可减少腹腔内感染及加速腹腔内残余CO2气体的吸收减轻术后右肩背疼痛。⑥术后在温氏孔的位置放置引流管1周左右，以防胆囊颈管夹闭不严或炎性水肿消失后的胆汁渗漏。此时因粘连而使渗漏局部与自由腹腔隔离，可多保留引流管1周左右。
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在我们开展的LC中，对于甲乙类病人我们无1例中转，而在丙类病人中有1例因反复发作而又经多次碎石治疗后，胆囊和胃十二指肠形成疤痕样粘连，分离易造成损伤而中转开腹手术。另1例萎缩性胆囊炎，Calot三角冰冻样粘连，分离时肝总管破口，立即开腹用3-0无创线行粘膜对粘膜的细致吻合并留置引流，随访1年无胆道狭窄的出现。我们认为行LC只要操作熟练甚至比开腹胆囊切除更安全可靠，解剖更清晰、准确和精细。作为术者一定要详尽掌握肝门部的解剖，胆囊动脉、颈管、肝外胆道的各种变异，熟知胆道手术的各种并发症及处理。LC初期的开展；由于对器械使用不熟、腹腔平面影视图像深浅感觉不够准确，易剥破胆囊而污染腹腔。在我们开展的203例手术中，甲类剥破11例，均在初期的50例内，而乙类的3个和丙类的12例，大部分为减张所致。甲类病人由于胆囊壁薄，可准确的夹持后上钛夹，并用吸引器吸尽溢出的胆汁，并通过主操作孔置人4cm左右宽的纱条，尽量不污染整个腹腔，不让胆囊空瘪而影响剥离的层次。而乙类和丙类的病人的胆囊壁较厚，难以夹持用钛夹夹闭，可以用吸引器将胆汁完全吸尽，因胆囊后壁多已有增生肥厚的纤维组织，多不影响剥离，相反胆汁溢出后胆囊塌陷易于抓持及空间变宽易于操作。所有发生胆漏的病人在将胆囊取出后，均用生理盐水反复冲洗肝周围各间隙，至冲洗液完全清亮后，冲入100ml甲硝酸液后视情况决定是否放置引流。经这样处理后我们所有发生过漏胆的病人均无术后膈下、肝下感染、肠粘连等出现。但有过胆漏的病人术后抗生素的使用时间可以稍长，我们常规使用氨苄青霉素联合甲硝唑使用3d后改为出院口服抗生素。综上所述，在基层医院开展LC初期有诸多困难，因病人来源，病员量难以按腹腔镜外科的要求——在初期应选择病人开展，但术者总结大量开腹胆道手术经验，实际操作前熟练掌握器械的使用及平面视屏图像的空间、距离感。注意阅读有关腹腔镜的杂志书籍及总结每例LC的成功及不足，重视术前、术中及术中各项环节很快就会达到无选择比水平。这样才能在病员中建立良好的信誉，形成良性循环，使技术日趋成熟，我们亦正是这样才能从每月的4-5例LC到目前的15-20例，技术也从四孔技术过渡到三孔技术，在本地建立了良好的信誉，取得了明显的社会效益和经济效益。
作者单位： 610100 四川成都市龙泉驿区中医院, http://www.100md.com(钟成昆)