十二指肠损伤的诊治体会
【摘要】十二指肠损伤治疗成败关键在于能否早期手术，但此病诊断有一定困难，原因在于①临床少见。②多发合并其它脏器伤而被其症状掩盖。③受伤时间短，破口小而溢出内容少。④病情重且复杂，不允许全面细致检查。⑤少数迟发12h以后，故难以急时确诊。
【关键词】十二指肠；浆膜；腹膜；修补
Duodenum damage diagnosis experience
WANG Ya-li
【Abstract】does the duodenum damage treatment key to success or failure lie in the early surgery，but this sickness diagnosis has certainly difficultly，the cause of disease lies in clinically (1) is rare. (2) Sends merges other dirty mouth wounds to cover by its symptom. (3) Is injured the time to be short in，the crack small overflows investigates few. (4) Gets sick also is complex，does not permit the comprehensive careful inspection. (5) After minority hangfire 12h，when is with difficulty anxious diagnoses.
, http://www.100md.com
【Key word】duodenum；Peritoneum；Patching
十二指肠位置较深，除第1段及第4段部分肠管外，绝大部分属于腹膜后，因解剖关系复杂，有其独特的生理特性。十二指肠损伤多合并有其它脏器损伤，术前诊断困难，术中探查易遗漏，且十二指肠肠壁薄，大部分无浆膜，血供不良，愈合能力差，术中处理困难，术后并发症多而重，病死率高。我院1986-2006年收治十二指肠损伤26例，术前确诊12例术中确诊14例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组26例中，男21例，女5例。年龄13-48岁，损伤原因：21例闭合伤中交通事故16例，坠落伤3例，踢伤2例，5例开放伤中刀伤4例，枪伤1例。损伤部位：十二指肠球部3例、降部10例、降部横部交界处11例、横部2例。损伤类型：按tucas(1977年)分类法，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。术中确诊19例，漏诊1例。
, 百拇医药
1.2 合并伤：共30例次，其中胰腺损伤5例次，肝破裂7例次，胆道损伤2例次，结肠破裂2例次，小肠破裂3例次，右肾破裂3例次，下腔静脉破裂2例次，腹膜后及肠系膜根部血肿各1例次，胸部外伤1例次，颅脑伤3例次。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：26例均行手术治疗，手术方法很多，但要根据损伤部位、裂口大小、受伤后距手术的时间、腹腔内污染程度、合并伤的严重程度及全身情况而定。且无论采取何种术式，都必须 做到彻底清创，充分十二指肠内容转流或减压与腹腔引流。
2.1.1 单纯修补：适用于伤后6-8小时以内，腹腔污染不重，裂口小，不伴胰腺损伤及周围组织挫伤轻者。若裂口为横形应作横缝，裂口为纵行，则应纵缝，以减轻缝合口张力。对裂口大、组织水肿严重，单纯修补后有瘘的可能者可行带蒂空肠补片加固缺损处。本组20例施此术式治疗，均痊愈。
, 百拇医药 2.1.2 转流术：适用于裂口大，修补困难或有肠狭窄者。常有两种方法：一是空肠十二指肠损伤的Roux-en-y 吻合术。既距屈氏韧带15-20cm 处经结肠系膜行空肠十二指肠吻合。本组4例施此术式，均治愈。二是简化十二指肠憩室化手术，适用于严重十二指肠损伤伴胰头部损伤者。切开大弯侧胃窦前壁，用可吸收肠线缝闭幽门。将空肠与胃窦部切开处吻合，形成暂时性十二指肠憩室化。本组2例施此术式治疗，治愈1例，1例死亡。
2.1.3 胰十二指肠切除术：适用于严重十二指肠损伤或伴胰头碎裂伤的无法用其他方法处理，迫不得已，可行whppile 手术，但此术式并发症、病死率高达30%-60%，应慎重选择。
本组治愈25例，其中5例切口感染，经保守治疗均痊愈。肠瘘并发胰瘘死亡1例。本组随访24例，失访1例，随访时间1-15年，未发现远期并发症。
3 讨论
, 百拇医药
十二指肠损伤治疗成败的关键在于能否早期手术。但早期诊断有一定困难，原因在于：(1)临床少见，警惕性不高。(2)多合并其它脏器伤而被其它症状掩盖。(3)受伤时间短，破口小而溢出内容少，特别是腹膜后十二指肠损伤，早期症状不明显。(4)病情重且复杂，不允许全面细致检查。(5)少数迟发十二指肠破裂者，伤后12h -4d 才表现出明显症状。因此作者认有下列情况者应高度重视：(1)详细询问病史，并详细体检，对无急性腹膜炎征象但出现上腹或右腰部疼痛，尤其是腰大肌内缘压痛，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为血性液者应提高警惕。本组7例有以下症状。(2)x 线检查可见肾周及腰大肌阴影模糊者。随时间推移，则更明显。这是因为早期尚未破裂或裂口小的病例因肠壁暂时性痉挛可阻止气体、肠内容物流出的无症状。本组12例行此检查后，3例发现有腹膜后气体。(3)B超检查对观察十二指肠周围血肿、积气、积液有帮助，并可观察有无其它脏器合并伤。本组检查15例，4例经此检查，3例阳性发现。(4)胃镜检查可发现十二指肠破裂，本组4例经此检查，3例阳性发现。
另外术中应注意以下问题：(1)上腹严重创伤者，探查不能仅满足于十二指肠周围器官的损伤，而应想到十二指肠损伤的可能。(2)十二指肠附近的后腹膜血肿；右侧结肠有水肿、淤血、坏死或皂化者；十二指肠及小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感者，腹腔有游离气体或混有胆汁而无空肠上段破裂者均应警惕十二指肠损伤的可能。(3)探查高度怀疑有十二指肠损伤者，术中可将胃管插入十二指肠球部，用肠钳钳闭空肠起始部，经胃管注入空气或美蓝或水溶性造影剂摄片，如后腹膜有气体或美蓝或造影剂在十二指肠周围外溢，也可经胃管注入双氧水，如果有气泡溢出即可确诊。
参考文献
[1] Tucas cE ，Diagnosis ard teratmeat of pancreatic and duodenal injury [j ] S urg C lin N orth A m ，1977，57(1)：49---52.
[2] 何萍青，何德安，何奇等，十二指肠的诊断及治疗，中华外科杂志1998。36(3)：292-294
作者单位：473012 河南省南阳市第二人民医院, 百拇医药(王亚丽)
【关键词】十二指肠；浆膜；腹膜；修补
Duodenum damage diagnosis experience
WANG Ya-li
【Abstract】does the duodenum damage treatment key to success or failure lie in the early surgery，but this sickness diagnosis has certainly difficultly，the cause of disease lies in clinically (1) is rare. (2) Sends merges other dirty mouth wounds to cover by its symptom. (3) Is injured the time to be short in，the crack small overflows investigates few. (4) Gets sick also is complex，does not permit the comprehensive careful inspection. (5) After minority hangfire 12h，when is with difficulty anxious diagnoses.
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【Key word】duodenum；Peritoneum；Patching
十二指肠位置较深，除第1段及第4段部分肠管外，绝大部分属于腹膜后，因解剖关系复杂，有其独特的生理特性。十二指肠损伤多合并有其它脏器损伤，术前诊断困难，术中探查易遗漏，且十二指肠肠壁薄，大部分无浆膜，血供不良，愈合能力差，术中处理困难，术后并发症多而重，病死率高。我院1986-2006年收治十二指肠损伤26例，术前确诊12例术中确诊14例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组26例中，男21例，女5例。年龄13-48岁，损伤原因：21例闭合伤中交通事故16例，坠落伤3例，踢伤2例，5例开放伤中刀伤4例，枪伤1例。损伤部位：十二指肠球部3例、降部10例、降部横部交界处11例、横部2例。损伤类型：按tucas(1977年)分类法，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。术中确诊19例，漏诊1例。
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1.2 合并伤：共30例次，其中胰腺损伤5例次，肝破裂7例次，胆道损伤2例次，结肠破裂2例次，小肠破裂3例次，右肾破裂3例次，下腔静脉破裂2例次，腹膜后及肠系膜根部血肿各1例次，胸部外伤1例次，颅脑伤3例次。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：26例均行手术治疗，手术方法很多，但要根据损伤部位、裂口大小、受伤后距手术的时间、腹腔内污染程度、合并伤的严重程度及全身情况而定。且无论采取何种术式，都必须 做到彻底清创，充分十二指肠内容转流或减压与腹腔引流。
2.1.1 单纯修补：适用于伤后6-8小时以内，腹腔污染不重，裂口小，不伴胰腺损伤及周围组织挫伤轻者。若裂口为横形应作横缝，裂口为纵行，则应纵缝，以减轻缝合口张力。对裂口大、组织水肿严重，单纯修补后有瘘的可能者可行带蒂空肠补片加固缺损处。本组20例施此术式治疗，均痊愈。
, 百拇医药 2.1.2 转流术：适用于裂口大，修补困难或有肠狭窄者。常有两种方法：一是空肠十二指肠损伤的Roux-en-y 吻合术。既距屈氏韧带15-20cm 处经结肠系膜行空肠十二指肠吻合。本组4例施此术式，均治愈。二是简化十二指肠憩室化手术，适用于严重十二指肠损伤伴胰头部损伤者。切开大弯侧胃窦前壁，用可吸收肠线缝闭幽门。将空肠与胃窦部切开处吻合，形成暂时性十二指肠憩室化。本组2例施此术式治疗，治愈1例，1例死亡。
2.1.3 胰十二指肠切除术：适用于严重十二指肠损伤或伴胰头碎裂伤的无法用其他方法处理，迫不得已，可行whppile 手术，但此术式并发症、病死率高达30%-60%，应慎重选择。
本组治愈25例，其中5例切口感染，经保守治疗均痊愈。肠瘘并发胰瘘死亡1例。本组随访24例，失访1例，随访时间1-15年，未发现远期并发症。
3 讨论
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十二指肠损伤治疗成败的关键在于能否早期手术。但早期诊断有一定困难，原因在于：(1)临床少见，警惕性不高。(2)多合并其它脏器伤而被其它症状掩盖。(3)受伤时间短，破口小而溢出内容少，特别是腹膜后十二指肠损伤，早期症状不明显。(4)病情重且复杂，不允许全面细致检查。(5)少数迟发十二指肠破裂者，伤后12h -4d 才表现出明显症状。因此作者认有下列情况者应高度重视：(1)详细询问病史，并详细体检，对无急性腹膜炎征象但出现上腹或右腰部疼痛，尤其是腰大肌内缘压痛，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为血性液者应提高警惕。本组7例有以下症状。(2)x 线检查可见肾周及腰大肌阴影模糊者。随时间推移，则更明显。这是因为早期尚未破裂或裂口小的病例因肠壁暂时性痉挛可阻止气体、肠内容物流出的无症状。本组12例行此检查后，3例发现有腹膜后气体。(3)B超检查对观察十二指肠周围血肿、积气、积液有帮助，并可观察有无其它脏器合并伤。本组检查15例，4例经此检查，3例阳性发现。(4)胃镜检查可发现十二指肠破裂，本组4例经此检查，3例阳性发现。
另外术中应注意以下问题：(1)上腹严重创伤者，探查不能仅满足于十二指肠周围器官的损伤，而应想到十二指肠损伤的可能。(2)十二指肠附近的后腹膜血肿；右侧结肠有水肿、淤血、坏死或皂化者；十二指肠及小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感者，腹腔有游离气体或混有胆汁而无空肠上段破裂者均应警惕十二指肠损伤的可能。(3)探查高度怀疑有十二指肠损伤者，术中可将胃管插入十二指肠球部，用肠钳钳闭空肠起始部，经胃管注入空气或美蓝或水溶性造影剂摄片，如后腹膜有气体或美蓝或造影剂在十二指肠周围外溢，也可经胃管注入双氧水，如果有气泡溢出即可确诊。
参考文献
[1] Tucas cE ，Diagnosis ard teratmeat of pancreatic and duodenal injury [j ] S urg C lin N orth A m ，1977，57(1)：49---52.
[2] 何萍青，何德安，何奇等，十二指肠的诊断及治疗，中华外科杂志1998。36(3)：292-294
作者单位：473012 河南省南阳市第二人民医院, 百拇医药(王亚丽)