腰穿脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血的临床探讨
【摘要】2005年4月~2008年3月份，我们采用腰穿脑脊液(CSF)置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)43例，故SAH的诊断及治疗备受到医务人员的重视。因此找到一个更有效的治疗方法为当务之急，腰穿脑脊液置换治疗SAH的开展可为是治疗SAH的一个新方法。
【关键词】腰穿脑脊液；蛛网膜下腔出血；临床探讨
Lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement therapy for clinical study of subarachnoid hemorrhage
XU Caiqiu
【Abstract】In April 2005 to March 2008, we used lumbar puncture cerebrospinal fluid (CSF) replacement therapy for subarachnoid hemorrhage (SAH) 43 cases, SAH is the diagnosis and treatment much attention to the medical staff . So to find a more effective treatment for urgent, lumbar puncture SAH the cerebrospinal fluid replacement therapy in the treatment for SAH is a new approach.
【Key words】Lumbar puncture CSF; Subarachnoid hemorrhage; Clinical study
2005年4月~2008年3月份，我们采用腰穿脑脊液(CSF)置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)43例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择：43例均为蛛网膜下腔出血，年龄29～80岁，平均53.6岁，采用脑脊液置换治疗。对照组44例，男25例，女19例。年龄23～65岁，平均50.2岁，均在发病24小时内入院。
1.2 诊断标准及分级：诊断标准为急性起病伴剧烈的头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征，腰穿为血性脑脊液。治疗组43例及对照组44例均做头CT检查。结果：两侧裂、环池、鞍上池、四叠体池、脑室等部位高密度影。按Hunt及Hess分级标准：治疗组Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。对照组：1级4例；2级16例；3级15例；4级9例。两组间病情比较差异具有显著性意义(P>0.05)。
1.3 方法：两组患者均给予降颅压、止血、应用钙拮抗剂及预防感染等治疗。治疗组对术前颅高压症状明显者给予20%甘露醇250ml临时静滴，烦燥不能配合腰穿者临时给予安定10mg肌注，然后常规腰穿，并同时注入生理盐水10～15ml，地塞米松5mg。两次置换间隔不超过72小时。置换治疗最少1次，最多5次。发病当天做CSF置换者10例，第2天27例，第3天6例，直到CSF变清，细胞数及蛋白接近正常。
2 结果
2.1 头痛持续时间：治疗组43例，除3例死亡外，最短4天，最长10天，平均8.5天；对照组除5例死亡外，最短7天，最长31天，平均15天。
2.2 意识障碍时间：治疗组中有8例表现不同程度的意识障碍，3例死亡，余40例在2～7天内意识转清；对照组中9例有意识障碍，死亡5例，余39例在7～10天内意识转清。
2.3 血性脑脊液转清时间：治疗组除3例死亡外，余者1周内转清；而对照组除5例死亡者外，1周后复查腰穿15例基本正常，其余24例均为黄色。
2.4 脑血管痉挛发生率：治疗组发生10例，发生率为23%；对照组发生28例，发生率为64%。
2.5 脑脊液压力变化：治疗组治疗前脑脊液初压平均为3.01kPa，治疗后终压平均为2.40kPa，较治疗前明显下降，对照组由于做腰穿例数少故未统计。
2.6 神经功能缺损治疗组43例，除3例死亡之外，出院时3例留有不同程度的神经功能缺损；对照组除5例死亡外，有7例留有记忆力及计算力下降等后遗症。
2.7 再出血及死亡：治疗组中3例在治疗第1天2例病情加重，合并抽搐及血管痉挛，于第2天死亡。1例于第7天出现意识障碍加重，做腰穿证实为再出血，抢救无效死亡。再出血及病死率为6.9%；对照组有2例在人院第2天死亡，1例于人院后第7天死亡，1例第10天死亡，1例住院28天死亡。3例做腰穿证实为再出血，再出血率及病死率为11.3%。
3 讨论
SAH在出血性脑血管病中病死率之高，血管痉挛合并率也高，且易合并再出血、脑积水。故SAH的诊断及治疗备受到医务人员的重视。因此找到一个更有效的治疗方法为当务之急，腰穿脑脊液置换治疗SAH的开展可为是治疗SAH的一个新方法。
从上述结果可以看出，腰穿脑脊液置换治疗SAH有以下优点：①患者头痛及意识障碍持续时间明显缩短；②蛛网膜下腔高压期及血性脑脊液的持续时间缩短；③CVS及神经功能缺损发生率明显减少；④再出血及病死率明显下降。
腰穿CSF置换治疗SAH的机理[1-2]：①置换时使CSF减少，迅速降低颅内压，从而改善头痛，缓解颈强直，预防脑疝发生；②通过置换早期清除积血，促进CSF的循环及吸收，注入地塞米松抗炎，清除自由基，减少渗出，减少蛛网膜粘连及中枢神经系统表面沉积症的发生；③通过置换及早清除血管活性物质，预防血管痉挛发生，从而降低脑积水发生率，减轻神经功能缺损。
但CSF转换也有不足之处，在操作中脊髓蛛网膜下腔压力迅速下降，可使蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔在短期内形成压力差，术中可发生脑疝。本治疗组中有1例在第1次置换过程中出现脑疝，迅速降颅压后脑疝纠正。
参考文献
[1] 朱保佳，张瑞林，周九三等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997，10(5)：298
[2] 蔡鹏.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血26例.脑与神经疾病杂志，1996，4(3);154
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市恒山中心医院, 百拇医药(许彩秋)
【关键词】腰穿脑脊液；蛛网膜下腔出血；临床探讨
Lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement therapy for clinical study of subarachnoid hemorrhage
XU Caiqiu
【Abstract】In April 2005 to March 2008, we used lumbar puncture cerebrospinal fluid (CSF) replacement therapy for subarachnoid hemorrhage (SAH) 43 cases, SAH is the diagnosis and treatment much attention to the medical staff . So to find a more effective treatment for urgent, lumbar puncture SAH the cerebrospinal fluid replacement therapy in the treatment for SAH is a new approach.
【Key words】Lumbar puncture CSF; Subarachnoid hemorrhage; Clinical study
2005年4月~2008年3月份，我们采用腰穿脑脊液(CSF)置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)43例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择：43例均为蛛网膜下腔出血，年龄29～80岁，平均53.6岁，采用脑脊液置换治疗。对照组44例，男25例，女19例。年龄23～65岁，平均50.2岁，均在发病24小时内入院。
1.2 诊断标准及分级：诊断标准为急性起病伴剧烈的头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征，腰穿为血性脑脊液。治疗组43例及对照组44例均做头CT检查。结果：两侧裂、环池、鞍上池、四叠体池、脑室等部位高密度影。按Hunt及Hess分级标准：治疗组Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。对照组：1级4例；2级16例；3级15例；4级9例。两组间病情比较差异具有显著性意义(P>0.05)。
1.3 方法：两组患者均给予降颅压、止血、应用钙拮抗剂及预防感染等治疗。治疗组对术前颅高压症状明显者给予20%甘露醇250ml临时静滴，烦燥不能配合腰穿者临时给予安定10mg肌注，然后常规腰穿，并同时注入生理盐水10～15ml，地塞米松5mg。两次置换间隔不超过72小时。置换治疗最少1次，最多5次。发病当天做CSF置换者10例，第2天27例，第3天6例，直到CSF变清，细胞数及蛋白接近正常。
2 结果
2.1 头痛持续时间：治疗组43例，除3例死亡外，最短4天，最长10天，平均8.5天；对照组除5例死亡外，最短7天，最长31天，平均15天。
2.2 意识障碍时间：治疗组中有8例表现不同程度的意识障碍，3例死亡，余40例在2～7天内意识转清；对照组中9例有意识障碍，死亡5例，余39例在7～10天内意识转清。
2.3 血性脑脊液转清时间：治疗组除3例死亡外，余者1周内转清；而对照组除5例死亡者外，1周后复查腰穿15例基本正常，其余24例均为黄色。
2.4 脑血管痉挛发生率：治疗组发生10例，发生率为23%；对照组发生28例，发生率为64%。
2.5 脑脊液压力变化：治疗组治疗前脑脊液初压平均为3.01kPa，治疗后终压平均为2.40kPa，较治疗前明显下降，对照组由于做腰穿例数少故未统计。
2.6 神经功能缺损治疗组43例，除3例死亡之外，出院时3例留有不同程度的神经功能缺损；对照组除5例死亡外，有7例留有记忆力及计算力下降等后遗症。
2.7 再出血及死亡：治疗组中3例在治疗第1天2例病情加重，合并抽搐及血管痉挛，于第2天死亡。1例于第7天出现意识障碍加重，做腰穿证实为再出血，抢救无效死亡。再出血及病死率为6.9%；对照组有2例在人院第2天死亡，1例于人院后第7天死亡，1例第10天死亡，1例住院28天死亡。3例做腰穿证实为再出血，再出血率及病死率为11.3%。
3 讨论
SAH在出血性脑血管病中病死率之高，血管痉挛合并率也高，且易合并再出血、脑积水。故SAH的诊断及治疗备受到医务人员的重视。因此找到一个更有效的治疗方法为当务之急，腰穿脑脊液置换治疗SAH的开展可为是治疗SAH的一个新方法。
从上述结果可以看出，腰穿脑脊液置换治疗SAH有以下优点：①患者头痛及意识障碍持续时间明显缩短；②蛛网膜下腔高压期及血性脑脊液的持续时间缩短；③CVS及神经功能缺损发生率明显减少；④再出血及病死率明显下降。
腰穿CSF置换治疗SAH的机理[1-2]：①置换时使CSF减少，迅速降低颅内压，从而改善头痛，缓解颈强直，预防脑疝发生；②通过置换早期清除积血，促进CSF的循环及吸收，注入地塞米松抗炎，清除自由基，减少渗出，减少蛛网膜粘连及中枢神经系统表面沉积症的发生；③通过置换及早清除血管活性物质，预防血管痉挛发生，从而降低脑积水发生率，减轻神经功能缺损。
但CSF转换也有不足之处，在操作中脊髓蛛网膜下腔压力迅速下降，可使蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔在短期内形成压力差，术中可发生脑疝。本治疗组中有1例在第1次置换过程中出现脑疝，迅速降颅压后脑疝纠正。
参考文献
[1] 朱保佳，张瑞林，周九三等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997，10(5)：298
[2] 蔡鹏.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血26例.脑与神经疾病杂志，1996，4(3);154
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市恒山中心医院, 百拇医药(许彩秋)