中图分类号：R197.322文献标示码：A文章编号：1005-0019(2008)4-0128-02

    自新的《医疗事故处理条例》出台，病历的证据作用日益成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。医疗机构及其医务人员为了防止诉讼中发生举证不能而败诉的情形，加强了对病历书写、归档、借阅、复印、保存等的依法管理.但目前病历书写仍存在许多问题和缺陷，虽然存在问题的原因是多方面的，但问题所导致的结果不仅会引发医疗纠纷，也会使医院陷入举证乏力的尴尬境地。如此，笔者结合多年工作实践，将病历作为证据作用常见问题缺陷列举分析如下：

    1 病历书写不及时

    住院志未在患者入院后24小时内完成；首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，更有甚者住院72小时无病历。临床近半数的纠纷是因抢救记录未具体到分钟或记录不全面，病人突然死亡，在没有相关记录的情况下，家属认为是医院没有及时抢救或抢救措施不当导致的。家属提出封存或复印病历时，所有空缺的医疗记录如强行补记或修改，仅凭印象，甚至靠臆想来“完善”病历，这样的“完善”无异于“伪造”，使内容失去真实性。同时仓促补上的内容容易前后矛盾。 按照法律规定，应当在法定时间内完成的行为，必须在法定时间内完成。法定时间以外对病历进行的加工属于非法行为，不具有证据能力。

    2 病历中的关键部分记载不清或记载不全或者没有记载

    主要表现在：① 入院记录无查体内容、家族史“无”、专科情况空白等；②病历中的重要内容未重复记录 ......