下丘脑性闭经合并不孕的治疗(附32例分析)
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中图分类号：R271.14文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0306-02
闭经是妇科常见病，下丘脑性闭经是最常见的一类。本文分析32例下丘脑性闭经合并不孕患者的治疗，并结合文献对这类患者的治疗进行探讨。
1一般资料
2008～2010年本院收治32例下丘脑性闭经合并不孕患者。年龄24～37岁，平均29岁。原发不孕23例、继发不孕9例。原发闭经6例、继发闭经26例，闭经期限7个月～14年，平均6年。闭经发生于流产后6例、产后1例、结核性腹膜炎后1例、情况不明者24例。I度闭经20例、II度闭经12例。32例FSH和(或)LH值、PRL和甲状腺功能测定均在正常范围；9例多囊卵巢综合征(PCOS)测定了血睾酮，有3例超过正常。25例患者作了垂体兴奋试验，呈正常反应14例，活跃反应11例。32例患者根据LH/FSH比值、垂体兴奋试验反应程度分为两组：A组15例，符合LH/FSH≥3和(或)垂体兴奋试验呈活跃反应的PCOS闭经患者；B组17例，符合LH/FSH<3和(或)垂体兴奋试验呈正常反应的其他下丘脑性闭经患者。
2治疗方法
患者入院后先肌注黄体酮或复方黄体酮，引起撤退性子宫出血，然后以下述各方案治疗，共87个周期，平均每例治疗2.7个周期。
(1)克罗米芬(CC)或CC+hCG，共19个周期。于撤退性子宫出血第5～9天每天口服CC50～100m~，加hCG者于卵泡成熟后1次肌注1万u。使用过此方案的患者，A组5例、B组3例。
(2)CC+hMG或CC+hMG+hCG，共2个周期。先以CC治疗[同(1)]。若卵泡发育缓慢，酌情每日肌注hMGl支(含FSH、LH各75u)，hCG用法同(1)。使用过此方案的患者，A组、B组各1例。
(3)LHRH或LHRH+hCG，共20个周期。于撤退性子宫出血第1天开始，通过留置于前臂静脉的7号头皮针每2小时推注LHRH(中国科学院上海生物化学研究所东风生化技术公司产品)10～20μg，一日10次，持续至排卵后3天，hCG用法同(1)。使用过此方案的患者，A组5例、B组7例。
(4)LHRH十hMG或LHRH+hMG+hCG2个周期。LHRH、hCG用法同(3)；hMG于静注LHRH的第3、5、7天，各肌注l～2支，于第8天开始每日肌注上述量，至卵泡直径达15mm时停用。使用过此方案的患者，A组6例、B组1例。
(5)hMG或hMG+hCG，共34个周期。于撤退性子宫出血第5天(目前已改为第3天)开始肌注hMGl～2支/d，至卵泡直径达18mm时停用。疗程中若卵泡发育缓慢时，应隔3～5天加量1次，每次增加0.5～1支。加hCG者，于停用hMG后36—48小时1次肌注hCG 1万u。使用过此方案的患者，A组5例、B组11例。
治疗期间以B超监测卵泡发育，测BBT，每日或隔日宫颈粘液评分，并视卵泡发育情况调整LHRH、hMG剂量，当出现卵巢过度刺激(OHSS)倾向或已发生OHSS时，hMG减量或停用，并禁用hCG促排卵。本文诊断OHSS的标准是：①宫颈评分连续3天以上≥10分；②两侧卵巢卵泡总数>10个；③卵巢直径(三径平均值)>5cm。
3结果
(1)32例患者有16例妊娠，妊娠率为50%。各种方案治疗结果见表l。方案2因治疗周期数太少，未列入以下各项统计学分析。分析表明，仅方案5与3之间排卵率的差异有显著性(P<0.05)；方案4排卵周期妊娠率最高，而且仅方案5与1之间排卵周期妊娠率的差异有显著性(P<0.05)；方案5 OHSS发生率最高，与方案1、3、4比较，差异有高度显著性(P<0.01)。本文87个治疗周期有23个周期发生OHSS，其中轻度6个、中度12个、重度5个，均发生于使用hMG的排卵周期。
(2)本文A、B两组患者治疗结果见表2。统计学分析表明，采用方案1、3、4、5，A、B两组排卵率的差异性均不显著(P>0.05)，但采用方案5，A、B两组排卵周期妊娠率的差异有显著性(P<0.05)。
(3)16例患者妊娠的结局见表3，14次分娩获16个正常婴儿。统计学分析表明，A、B两组间妊娠率的差异有高度显著性(P<0.01)，提示PCOS患者治疗后妊娠率低。
表1下丘脑性闭经合并不孕患者治疗结果
治疗
方案治疗
周期数排卵周期OHSS
个数%妊娠次数%周期数%
1191052.6000
2222/211/211/2
320840.0225.000
412650.0350.018.3
5342573.51040.02161.8
合计875158.61631.42326.4
表2下丘脑性闭经合并不孕患者治疗结果比较
治疗
方案A组B组
治疗周期数排卵周期数%排卵周期妊娠次数%治疗周期数排卵周期数%排卵周期妊娠次数%
115653.300422/400
310220.011/210660.011/6
4722/711/2544/522/4
511981.8111.1231669.6956.3
合计432148.8314.3422866.71242.9
表3A、B两组妊娠结局
病例数妊娠足月产
次数早产
次数流产
次数
例数%
A组15320.6120
B组171376.5922
合计321650.01042
4讨论
对于欲生育的下丘脑性闭经患者的治疗，是以药物诱导排卵，并选择性交或人工授精的时间以使其妊娠，目前常用的治疗方案有3种。
4.1CC或CC加其他药物CC为治疗下丘脑性闭经患者的首选药。单用CC无效者，在应用CC同时，根据患者不同情况加用强的松、溴隐亭、三苯氧胺、小剂量乙蔗酚、hMG、hCG或中药等，以提高妊娠率，减少副作用。有报道单用CC治疗，排卵率43.9%、排卵周期妊娠率4.8%。本文用CC及CC加hMG和(或)hCG治疗，总排卵率57.1%(12/21)、排卵周期妊娠率8.3%(1/12)。和文献报道的一样，妊娠率远低于排卵率。CC治疗妊娠率低的原因之一，可能与CC抗雌激素作用影响宫颈粘液粘稠度而不利于精子穿透有关。近年我们发现使用CC者，宫颈粘液评分在排卵前会有1～2天较高。因此，在卵泡成熟时应多次宫颈粘液评分，选择评分8分以上时性交或人工授精，有可能提高妊娠率。
4.2hMG或hMG+hCGCC治疗无效者可选择此方案。hMG治疗的排卵率90%左右，妊娠率50%～70%，治疗的主要并发症是OHSS和多胎妊娠，发生率分别为50%和10%～30%，严重的并发症可以致命。本文hMG+hCG治疗，排卵率73.5%、排卵周期妊娠率40.0%、OHSS发生率61.8%、双胎发生率20%(2/10)，与报道相近。本文PCOS患者(A组)以方案(5)治疗 ......
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