顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折手术并发症分析(2)
参见附件(12kb)。
3.3 骨不连2例(图片4) 稳定性丧失是骨不连最重要的原因。失去稳定性的原因：适应证选择失当，骨折距股骨髁过近，不足10厘米；骨质疏松或髓内钉过细，相对髓腔较宽，未应用Poler钉(阻挡钉)，发生股骨远端摆动现象；髓内钉过短，力矩不足；患肢过早负重等。髓内钉强度与直径呈几何级正比率，直径10毫米髓内钉其抗弯强度比直径9毫米钉增加30%，而直径11毫米的髓内钉则比9毫米髓内钉抗弯强度增加110%[6]我们大多选择10号髓内钉。
3.4 肺栓塞1例 肺栓塞是由于各种栓子堵塞肺动脉而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理综合征，心肺功能严重紊乱.，如肺栓塞致呼吸窘迫终合征，心源性休克。该例病人因车祸致股骨干骨折及肋骨骨折、肺挫伤，急诊行股骨闭合复位髓内钉固定，术后患者于第6天夜间突发胸痛、胸闷加重伴频死感，抢救无效，临床死亡，死后尸检证明双肺主动脉栓塞。股骨髓内钉固定增加髓腔压力，有增加肺栓塞发生可能，Wenda等人术中测量髓腔内压力，发现扩髓过程中测量髓腔内压力值是420_1510mmHg，不扩髓的髓内钉是40_70mmHg；除此之外，超声心动显示在扩髓组有血栓而非扩髓组没有。[7]
3.5 锁钉退出或折断3例(见图4) 本组锁钉退出或折断均为远端，原因为术中发生锁钉困难，反复钻孔使孔洞太大失去把持力；骨质疏松，攻丝过度骨把持力降低；髓内钉过短，远端应力集中。术中对策为更换髓内钉，调整远端锁钉孔位置，重新固定，亡羊补牢。交锁髓内钉固定不主张在骨未愈合前过早负重，尤锁钉离断端距离太短是锁钉断裂的原因。
3.6 髋周异位骨化2例 该两位患者术后分别于第2和4个月发生髋部异位骨化，未给予特殊处置，静态观查，对髋关节屈伸无影响，一例较大者取髓内钉时予以切除。Fulong等比较了扩髓与不扩髓的股骨髓内钉固定对异位骨化的影响，扩髓组发生率35.7%，非扩髓组为9.4%，说明与局部因素有关，特别是扩髓产生的骨屑，可能是造成异位骨化的原因。[8]故局部仔细止血，生理盐水冲洗，充分引流，可能有助预防。
4 讨 论
交锁髓内钉(Locking nail LN)是在Kuntsher钉的基础上发展而来，符合内夹板原理，轴心固定原理和最长力臂原理，通过闭合复位，顺行插钉技术，顺应当前生物力学骨折微创趋势。
4.1 闭合复位与开放复位 闭合复位，即减少出血，避免血肿内生长因子的丢失，不致破坏创伤性炎症的增殖期，又避免将闭合骨折变为开放骨折增加感染机会，切口疼痛影响术后功能锻炼。我们感到，闭合复位是应追求的，但反复闭合复位增加局部挫伤和隐性出血，不能去除阻挡复位因素，反而不能发挥交锁髓内钉的优势，尤早期体会、经验少时，闭合复位成功成功率低，尤在没有应用空心交锁髓内钉情况下，当果断采取有限切开复位。
4.2 扩髓与非扩髓 扩髓可插入较粗髓内钉，保证髓内钉强度，骨屑可能有成骨作用；非扩髓技术则避免破坏骨内膜血运，又免除反复扩髓发生断端扭转使骨外膜撕脱和增加手术时间；在实心髓内钉直径大于9毫米时强度即有保证，直径为9毫米的梅花髓内的抗折弯力即大于普通钢板。[9]如果髓腔峡部直径不足9毫米，仅将股骨峡部扩髓为权变之法。我们采用侧卧位，应用直径9毫米实心髓内钉，患者功能锻炼、负重并未受影响。
4.3 如何规范术后功能锻炼 规范的术后功能锻炼，应在术后2_3天疼痛减轻后，便开始股四头肌等长收缩锻炼，鼓励患者拄双拐下地，每月X线拍片复查，在患肢骨折部位被骨痂桥接后才能进行部分渐进至完全负重，负重之前积极髋膝关节屈伸练习；不能下地者，预防卧床并发症不可掉以轻心 ......
3.3 骨不连2例(图片4) 稳定性丧失是骨不连最重要的原因。失去稳定性的原因：适应证选择失当，骨折距股骨髁过近，不足10厘米；骨质疏松或髓内钉过细，相对髓腔较宽，未应用Poler钉(阻挡钉)，发生股骨远端摆动现象；髓内钉过短，力矩不足；患肢过早负重等。髓内钉强度与直径呈几何级正比率，直径10毫米髓内钉其抗弯强度比直径9毫米钉增加30%，而直径11毫米的髓内钉则比9毫米髓内钉抗弯强度增加110%[6]我们大多选择10号髓内钉。
3.4 肺栓塞1例 肺栓塞是由于各种栓子堵塞肺动脉而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理综合征，心肺功能严重紊乱.，如肺栓塞致呼吸窘迫终合征，心源性休克。该例病人因车祸致股骨干骨折及肋骨骨折、肺挫伤，急诊行股骨闭合复位髓内钉固定，术后患者于第6天夜间突发胸痛、胸闷加重伴频死感，抢救无效，临床死亡，死后尸检证明双肺主动脉栓塞。股骨髓内钉固定增加髓腔压力，有增加肺栓塞发生可能，Wenda等人术中测量髓腔内压力，发现扩髓过程中测量髓腔内压力值是420_1510mmHg，不扩髓的髓内钉是40_70mmHg；除此之外，超声心动显示在扩髓组有血栓而非扩髓组没有。[7]
3.5 锁钉退出或折断3例(见图4) 本组锁钉退出或折断均为远端，原因为术中发生锁钉困难，反复钻孔使孔洞太大失去把持力；骨质疏松，攻丝过度骨把持力降低；髓内钉过短，远端应力集中。术中对策为更换髓内钉，调整远端锁钉孔位置，重新固定，亡羊补牢。交锁髓内钉固定不主张在骨未愈合前过早负重，尤锁钉离断端距离太短是锁钉断裂的原因。
3.6 髋周异位骨化2例 该两位患者术后分别于第2和4个月发生髋部异位骨化，未给予特殊处置，静态观查，对髋关节屈伸无影响，一例较大者取髓内钉时予以切除。Fulong等比较了扩髓与不扩髓的股骨髓内钉固定对异位骨化的影响，扩髓组发生率35.7%，非扩髓组为9.4%，说明与局部因素有关，特别是扩髓产生的骨屑，可能是造成异位骨化的原因。[8]故局部仔细止血，生理盐水冲洗，充分引流，可能有助预防。
4 讨 论
交锁髓内钉(Locking nail LN)是在Kuntsher钉的基础上发展而来，符合内夹板原理，轴心固定原理和最长力臂原理，通过闭合复位，顺行插钉技术，顺应当前生物力学骨折微创趋势。
4.1 闭合复位与开放复位 闭合复位，即减少出血，避免血肿内生长因子的丢失，不致破坏创伤性炎症的增殖期，又避免将闭合骨折变为开放骨折增加感染机会，切口疼痛影响术后功能锻炼。我们感到，闭合复位是应追求的，但反复闭合复位增加局部挫伤和隐性出血，不能去除阻挡复位因素，反而不能发挥交锁髓内钉的优势，尤早期体会、经验少时，闭合复位成功成功率低，尤在没有应用空心交锁髓内钉情况下，当果断采取有限切开复位。
4.2 扩髓与非扩髓 扩髓可插入较粗髓内钉，保证髓内钉强度，骨屑可能有成骨作用；非扩髓技术则避免破坏骨内膜血运，又免除反复扩髓发生断端扭转使骨外膜撕脱和增加手术时间；在实心髓内钉直径大于9毫米时强度即有保证，直径为9毫米的梅花髓内的抗折弯力即大于普通钢板。[9]如果髓腔峡部直径不足9毫米，仅将股骨峡部扩髓为权变之法。我们采用侧卧位，应用直径9毫米实心髓内钉，患者功能锻炼、负重并未受影响。
4.3 如何规范术后功能锻炼 规范的术后功能锻炼，应在术后2_3天疼痛减轻后，便开始股四头肌等长收缩锻炼，鼓励患者拄双拐下地，每月X线拍片复查，在患肢骨折部位被骨痂桥接后才能进行部分渐进至完全负重，负重之前积极髋膝关节屈伸练习；不能下地者，预防卧床并发症不可掉以轻心 ......
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