基层医院实施病历点评效果分析
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)04--01
为了提升病历书写质量，规范诊疗行为，提高医疗安全意识。我院从2017年初对我院病历点评活动的模式进行了调整。
一、点评模式创新的原因和目的
从2016年的数据统计不难看出，我院门诊就诊人次较2015年增长4800余人次，住院病历数较2015年增加400余份，住院部还担当着门诊、急诊诊疗工作，导致临床工作的工作量猛增。在重视医疗质量，保障医疗安全的同时，关注医生也同样重要。
2016年我院病历点评每月开展一次，要求全院除下午值班人员外全院各临床科室医生必须准时参加。在某种程度上说增加了医生的工作量，占用医师过多的休息时间开展点评工作。
其次，每月的点评病历主要是上月终末病历中共性缺陷相对突出的病历，导致每月的点评病历重点集中在部分科室。非点评病历科室相关医师主动听取点评的主动性大大下降，达不到持续整改的目的。
全院点评主要针对病历书写格式和核心制度执行方面展开点评，专业技术的探讨不深入，不能达到从内涵质量程面点评和讨论。
2017年初考虑到上述因素，故采取了每季度开展一次全院病历点评，季度月外的其他月份采取点评小组下临床科室这种“点·面相结合”的方式开展病历点评活动。
二、创新点评模式的实施情况
2017年3月开始正式实施，四月外一科、五月外二科、七月康复科、十月内三科、十一月重症医学科分别进行了病历质量点评。外科系统还针对病历相关科室，如重症医学科、手术室、麻醉科等。
点评的重点是围手术期管理中常出现的缺陷，并通过讨论得出了整改建议，现场进行了要求的统一和传达。内科系统病历点评重点在科室之间的沟通、会诊转诊制度落实、危重病人抢救的流程、抢救实施过程的规范性和记录的合理性。通过现场提问、科室讨论，使每场点评会都类似一次系统间的专业学习会议，质控科提供了书写规范方面得培训，同时临床科室又为我们上了更为生动的专业技术培训课。
三、病历点评下临床取得的成效
点评的目的在进一步学习和提升，通过2017年病历点评工作的创新改进，使我院医务人员在病历书写、医疗质量重视程度，医疗安全意识方面有了很大提升。本年度点评的都是我院2016年质控工作中，问题相对突出的科室，经过不断地点评，目前全院甲级病案率能够较良好地保持在92%左右，最为明显的是外一科、重症医学科甲级病案率从80%和77.78%上升至90%左右。
临床医生通过点评收获病历书写相關规范讲解的同时，通过相关系统的专业诊断、治疗相关的讨论，进一步规范我院相关疾病的诊疗行为，提升了诊疗技术，提高了医疗风险意识，可谓受益匪浅。, 百拇医药(徐家丽)
为了提升病历书写质量，规范诊疗行为，提高医疗安全意识。我院从2017年初对我院病历点评活动的模式进行了调整。
一、点评模式创新的原因和目的
从2016年的数据统计不难看出，我院门诊就诊人次较2015年增长4800余人次，住院病历数较2015年增加400余份，住院部还担当着门诊、急诊诊疗工作，导致临床工作的工作量猛增。在重视医疗质量，保障医疗安全的同时，关注医生也同样重要。
2016年我院病历点评每月开展一次，要求全院除下午值班人员外全院各临床科室医生必须准时参加。在某种程度上说增加了医生的工作量，占用医师过多的休息时间开展点评工作。
其次，每月的点评病历主要是上月终末病历中共性缺陷相对突出的病历，导致每月的点评病历重点集中在部分科室。非点评病历科室相关医师主动听取点评的主动性大大下降，达不到持续整改的目的。
全院点评主要针对病历书写格式和核心制度执行方面展开点评，专业技术的探讨不深入，不能达到从内涵质量程面点评和讨论。
2017年初考虑到上述因素，故采取了每季度开展一次全院病历点评，季度月外的其他月份采取点评小组下临床科室这种“点·面相结合”的方式开展病历点评活动。
二、创新点评模式的实施情况
2017年3月开始正式实施，四月外一科、五月外二科、七月康复科、十月内三科、十一月重症医学科分别进行了病历质量点评。外科系统还针对病历相关科室，如重症医学科、手术室、麻醉科等。
点评的重点是围手术期管理中常出现的缺陷，并通过讨论得出了整改建议，现场进行了要求的统一和传达。内科系统病历点评重点在科室之间的沟通、会诊转诊制度落实、危重病人抢救的流程、抢救实施过程的规范性和记录的合理性。通过现场提问、科室讨论，使每场点评会都类似一次系统间的专业学习会议，质控科提供了书写规范方面得培训，同时临床科室又为我们上了更为生动的专业技术培训课。
三、病历点评下临床取得的成效
点评的目的在进一步学习和提升，通过2017年病历点评工作的创新改进，使我院医务人员在病历书写、医疗质量重视程度，医疗安全意识方面有了很大提升。本年度点评的都是我院2016年质控工作中，问题相对突出的科室，经过不断地点评，目前全院甲级病案率能够较良好地保持在92%左右，最为明显的是外一科、重症医学科甲级病案率从80%和77.78%上升至90%左右。
临床医生通过点评收获病历书写相關规范讲解的同时，通过相关系统的专业诊断、治疗相关的讨论，进一步规范我院相关疾病的诊疗行为，提升了诊疗技术，提高了医疗风险意识，可谓受益匪浅。, 百拇医药(徐家丽)