现阶段我国控烟工作面临的一些问题和思考(2)
二、不折不扣的落实WHO的MPOWER控烟措施
WHO提出最有效的控烟措施为以下六种：M：监测烟草流行和预防政策；P：保护人们免受烟草烟雾危害；O：提供戒烟帮助；W：警示烟草危害；E：确保禁止烟草广告、促销和赞助；R：提高烟税。以上缩写为MPOWER。我国在履行《公约》的过程中出现了某些方面打了折扣或者“擦边球”的现象，大大影响了控烟的效果。
有的城市设立了室内吸烟室/区，由于实际操作过程中很难做到空气“绝缘”和消除二手烟或者三手烟的危害，这是违反“保护人们免受烟草烟雾危害”的不智之举[9]。
烟草成瘾是一种疾病。因此在减少烟民增量的同时，需要加大力气减少存量。卫生行政部门大力培训医生提高戒烟干预能力，同时全国各地医院设立戒烟门诊和咨询电话，这些举措取得了一定的效果。但戒烟干预过程中也存在一些困难。例如我国大陆没有将是否吸烟与医保保费挂钩、包括北京在内的一些城市没有把戒烟药物纳入医保报销药品目录等等，这些在一定程度上造成了吸烟者戒烟意愿不强烈。国际上的成功经验已经证实通过经济手段可以在提供戒烟帮助方面起到积极的促进作用。
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迄今我国烟包图形警示没有实施，这是影响我国控烟工作的重要方面。烟草包装图形警示对于宣传吸烟的健康危害、减少吸烟行为和改良社会送烟礼习俗有着重要作用。截止到2017年全球180个《公约》缔约方中已有105个国家或司法管制区强制实行烟包健康危害图形警示。我国大陆销售的烟盒包装上只有文字警語而没有图形警示，且仅占烟盒正面和背面的三分之一面积，与《公约》中图形警示并面积达50%以上的要求存在较大的差距。烟包上的图形警示如果能在我国实施，必将极大促进控烟工作和净化不良社会风气。
国际上已经证实提高烟税可以有效降低吸烟率，WHO推荐至少烟草零售价格的75%应该来自消费税。WHO研究显示，烟草价格每增加10%，成年和青少年吸烟者放弃吸烟的比例增加3.7%和9.3%。据国家税务局测算，2015年提高烟草税后，卷烟税约为零售价的59%。而《2017年中国控烟履约进展报告》称卷烟的综合税率从2015年的65.6%增加至2017年的66.6%；卷烟加权平均零售价格从2015年的12.57元/盒(20支)增加至2017年的13.37元/盒。我国烟税距离WHO的建议还有差距，更值得注意的是我国经济处于较高速发展阶段，人民收入水平增长速度较快，2010年-2015年城市居民卷烟费用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%，农村从21.1%降至17.3%，烟草相对消费价格降低[10]。而且，烟税应该主要定位于减少吸烟人群和用于提高健康和公共卫生所需，而不是定位于政府财政收入的提高[11]。因此，提高烟税应该考虑综合效果，在我国烟税还有需要大幅度提高的空间。
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三、现阶段基层控烟关口需要前移
包括北京在内的一些城市纷纷出台了公共场所控烟相关的法规，对于推动控烟工作起到了十分重要的作用。但在落实地方性公共场所控烟法规过程中，逐渐显示出具体操作中的现实问题。
现存的大多数控烟法规都规定卫生部门是控烟工作的主要行政管理单位。然而，由于工作繁杂、人员不足等原因，卫生部门往往不会日常在公共场所设点巡查，而是接到举报后赶往现场处理，由于吸烟违法具有时间短、流动性强的特点，往往抓不到现行而无法处罚，客观上违法吸烟者的违法成本很小，从而起到的惩戒作用也微乎其微，长此以往，将丧失法规的权威性。据“无烟北京”微信平台显示，2018年上半年每月处罚违规个人仅200至400余人。法规中一般规定由被要求禁烟的单位安排劝阻员。这种没有处罚权而只能依靠自律的劝阻方法初期对控烟有一定效果，但随着只有劝阻没有处罚的实际情况的长期存在，其控烟收效将会越来越小，极可能重蹈以往治理随地吐痰、乱闯红灯的覆辙。而且作为控烟终端的基层公共场所不得不做很多“违法后”管理和补救的措施，例如安排大量人力去巡视和监控各个角落以发现违法吸烟者、劝阻吸烟者离开后努力去除违法者留下的烟味和烟头等等，客观上造成控烟成本较高而收效不足。
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现阶段为了突破瓶颈，使得控烟工作进一步扩大实效，基层控烟的关口需要前移。在控烟法规出台一定时期之后，已经起到了广泛宣传的目的，适时需要考虑修改完善，弱化针对违法吸烟个人采取的“先礼后兵”式的处罚，而突出法律法规的严肃性和权威性。公共场所已经明显张贴的禁烟警示标识，则视为尽到了告知和劝阻责任，如果吸烟者仍然违法吸烟，则可以立即给予罚款处罚，以起到警戒作用。在实际操作过程中，可以效仿香港、新加坡等地的经验，卫生执法人员采用公共场所突击检查或重点地区短期内集中多次检查的方式，发现违法吸烟行为立即处罚，并通过媒体广泛宣传，以儆效尤，逐渐消除违法者的侥幸心理，还法律法规应有的尊严，形成人们知法守法的良好生活习惯，真正实现从“罚”到“约束”的转变。公共场所机构也应该加大警示标识的张贴力度，并且可以采用声音提示的有效方法[12]，尽到提醒劝阻的责任。把公共场所控烟的关注点前移——放到阻止违法吸烟的发生上来，通过提前警示、处罚惩戒来预防违法的发生，因为一旦违法吸烟发生后将形成二手烟、三手烟的危害，而接受劝阻后不会得到处罚并且不用对自身违法行为的后果负责的现有法规执行方式是会助长违法者逃避处罚的侥幸心理。
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我国控烟工作任务艰巨、道路曲折，需要全社会有识之士的倡导呼吁和全民的理解支持。从国家层面到终端基层都需要展现决心和魄力，冲破一切阻力，解决遇到的各种问题和困难，不遗余力推进全国控烟工作，维护中国在世界上负责任的大国形象，为实现“健康中国战略”的宏伟目标，实现中华民族的伟大复兴做出历史性的贡献!
参考文献
[1] King James I. A Counterblaste to Tobacco. 1604.
[2] U.S. Department of Health and Human Service. The Health Consequences of Smoking-50 Year of Progress： A Report of the Surgeon General， 2014.
[3] GBD2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burdenin 195 countries and territories， 1990–2015： a systematic analysis from theGlobal Burden of Disease Study 2015[J]. Lancet， 2017， 389 (10082) ：1885-1906.
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[4] 世界卫生组织。中国无法承受的代价，2017。
[5] 世界卫生组织。全球烟草流行报告，2008。
[6] 李超。中国控烟法实施困境探讨。医学与社会，2015，28(9)：30-33。
[7] 胡鞍钢，王洪川。推进全面控烟保卫人民健康牢。中国卫生经济，2017，36(11)：79-83。
[8] 2015中国成人烟草调查报告，2015。
[9] 胡大一。对公共场所控烟条例的思考与建议。中国心血管杂志，2016，44(7)：561-562。
[10] 王立立， 杨焱， 南奕， 等. 2015年中国成人烟草调查： 中国卷烟消费价格和可负担性分析. 中华流行病学杂志，2017， 38(1)： 69-72。
[11] 李传存等。中外控烟制度比较研究。价值工程。2017，36 (18) ：89-91。
[12] [新举措]北大人民医院安装感应“小喇叭”劝禁烟!搜狐健康，http：//www.sohu.com/a/69486637_121575。, http://www.100md.com(白楠竹)
WHO提出最有效的控烟措施为以下六种：M：监测烟草流行和预防政策；P：保护人们免受烟草烟雾危害；O：提供戒烟帮助；W：警示烟草危害；E：确保禁止烟草广告、促销和赞助；R：提高烟税。以上缩写为MPOWER。我国在履行《公约》的过程中出现了某些方面打了折扣或者“擦边球”的现象，大大影响了控烟的效果。
有的城市设立了室内吸烟室/区，由于实际操作过程中很难做到空气“绝缘”和消除二手烟或者三手烟的危害，这是违反“保护人们免受烟草烟雾危害”的不智之举[9]。
烟草成瘾是一种疾病。因此在减少烟民增量的同时，需要加大力气减少存量。卫生行政部门大力培训医生提高戒烟干预能力，同时全国各地医院设立戒烟门诊和咨询电话，这些举措取得了一定的效果。但戒烟干预过程中也存在一些困难。例如我国大陆没有将是否吸烟与医保保费挂钩、包括北京在内的一些城市没有把戒烟药物纳入医保报销药品目录等等，这些在一定程度上造成了吸烟者戒烟意愿不强烈。国际上的成功经验已经证实通过经济手段可以在提供戒烟帮助方面起到积极的促进作用。
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迄今我国烟包图形警示没有实施，这是影响我国控烟工作的重要方面。烟草包装图形警示对于宣传吸烟的健康危害、减少吸烟行为和改良社会送烟礼习俗有着重要作用。截止到2017年全球180个《公约》缔约方中已有105个国家或司法管制区强制实行烟包健康危害图形警示。我国大陆销售的烟盒包装上只有文字警語而没有图形警示，且仅占烟盒正面和背面的三分之一面积，与《公约》中图形警示并面积达50%以上的要求存在较大的差距。烟包上的图形警示如果能在我国实施，必将极大促进控烟工作和净化不良社会风气。
国际上已经证实提高烟税可以有效降低吸烟率，WHO推荐至少烟草零售价格的75%应该来自消费税。WHO研究显示，烟草价格每增加10%，成年和青少年吸烟者放弃吸烟的比例增加3.7%和9.3%。据国家税务局测算，2015年提高烟草税后，卷烟税约为零售价的59%。而《2017年中国控烟履约进展报告》称卷烟的综合税率从2015年的65.6%增加至2017年的66.6%；卷烟加权平均零售价格从2015年的12.57元/盒(20支)增加至2017年的13.37元/盒。我国烟税距离WHO的建议还有差距，更值得注意的是我国经济处于较高速发展阶段，人民收入水平增长速度较快，2010年-2015年城市居民卷烟费用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%，农村从21.1%降至17.3%，烟草相对消费价格降低[10]。而且，烟税应该主要定位于减少吸烟人群和用于提高健康和公共卫生所需，而不是定位于政府财政收入的提高[11]。因此，提高烟税应该考虑综合效果，在我国烟税还有需要大幅度提高的空间。
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三、现阶段基层控烟关口需要前移
包括北京在内的一些城市纷纷出台了公共场所控烟相关的法规，对于推动控烟工作起到了十分重要的作用。但在落实地方性公共场所控烟法规过程中，逐渐显示出具体操作中的现实问题。
现存的大多数控烟法规都规定卫生部门是控烟工作的主要行政管理单位。然而，由于工作繁杂、人员不足等原因，卫生部门往往不会日常在公共场所设点巡查，而是接到举报后赶往现场处理，由于吸烟违法具有时间短、流动性强的特点，往往抓不到现行而无法处罚，客观上违法吸烟者的违法成本很小，从而起到的惩戒作用也微乎其微，长此以往，将丧失法规的权威性。据“无烟北京”微信平台显示，2018年上半年每月处罚违规个人仅200至400余人。法规中一般规定由被要求禁烟的单位安排劝阻员。这种没有处罚权而只能依靠自律的劝阻方法初期对控烟有一定效果，但随着只有劝阻没有处罚的实际情况的长期存在，其控烟收效将会越来越小，极可能重蹈以往治理随地吐痰、乱闯红灯的覆辙。而且作为控烟终端的基层公共场所不得不做很多“违法后”管理和补救的措施，例如安排大量人力去巡视和监控各个角落以发现违法吸烟者、劝阻吸烟者离开后努力去除违法者留下的烟味和烟头等等，客观上造成控烟成本较高而收效不足。
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现阶段为了突破瓶颈，使得控烟工作进一步扩大实效，基层控烟的关口需要前移。在控烟法规出台一定时期之后，已经起到了广泛宣传的目的，适时需要考虑修改完善，弱化针对违法吸烟个人采取的“先礼后兵”式的处罚，而突出法律法规的严肃性和权威性。公共场所已经明显张贴的禁烟警示标识，则视为尽到了告知和劝阻责任，如果吸烟者仍然违法吸烟，则可以立即给予罚款处罚，以起到警戒作用。在实际操作过程中，可以效仿香港、新加坡等地的经验，卫生执法人员采用公共场所突击检查或重点地区短期内集中多次检查的方式，发现违法吸烟行为立即处罚，并通过媒体广泛宣传，以儆效尤，逐渐消除违法者的侥幸心理，还法律法规应有的尊严，形成人们知法守法的良好生活习惯，真正实现从“罚”到“约束”的转变。公共场所机构也应该加大警示标识的张贴力度，并且可以采用声音提示的有效方法[12]，尽到提醒劝阻的责任。把公共场所控烟的关注点前移——放到阻止违法吸烟的发生上来，通过提前警示、处罚惩戒来预防违法的发生，因为一旦违法吸烟发生后将形成二手烟、三手烟的危害，而接受劝阻后不会得到处罚并且不用对自身违法行为的后果负责的现有法规执行方式是会助长违法者逃避处罚的侥幸心理。
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我国控烟工作任务艰巨、道路曲折，需要全社会有识之士的倡导呼吁和全民的理解支持。从国家层面到终端基层都需要展现决心和魄力，冲破一切阻力，解决遇到的各种问题和困难，不遗余力推进全国控烟工作，维护中国在世界上负责任的大国形象，为实现“健康中国战略”的宏伟目标，实现中华民族的伟大复兴做出历史性的贡献!
参考文献
[1] King James I. A Counterblaste to Tobacco. 1604.
[2] U.S. Department of Health and Human Service. The Health Consequences of Smoking-50 Year of Progress： A Report of the Surgeon General， 2014.
[3] GBD2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burdenin 195 countries and territories， 1990–2015： a systematic analysis from theGlobal Burden of Disease Study 2015[J]. Lancet， 2017， 389 (10082) ：1885-1906.
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[4] 世界卫生组织。中国无法承受的代价，2017。
[5] 世界卫生组织。全球烟草流行报告，2008。
[6] 李超。中国控烟法实施困境探讨。医学与社会，2015，28(9)：30-33。
[7] 胡鞍钢，王洪川。推进全面控烟保卫人民健康牢。中国卫生经济，2017，36(11)：79-83。
[8] 2015中国成人烟草调查报告，2015。
[9] 胡大一。对公共场所控烟条例的思考与建议。中国心血管杂志，2016，44(7)：561-562。
[10] 王立立， 杨焱， 南奕， 等. 2015年中国成人烟草调查： 中国卷烟消费价格和可负担性分析. 中华流行病学杂志，2017， 38(1)： 69-72。
[11] 李传存等。中外控烟制度比较研究。价值工程。2017，36 (18) ：89-91。
[12] [新举措]北大人民医院安装感应“小喇叭”劝禁烟!搜狐健康，http：//www.sohu.com/a/69486637_121575。, http://www.100md.com(白楠竹)