颈胸段脊柱疾病的手术治疗策略
【摘 要】目的：探讨颈胸段脊柱疾病的临床特点及手术治疗策略。方法：回顾性分析自2014-01—2017-12采用前路、后路或前后路联合手术治疗的83例颈胸段脊柱疾病。19例骨折、11例椎间盘病变、6例肿瘤、5例结核采用下颈椎低位前方入路手术；11例骨折、6例椎间盘病变、5例肿瘤、3例结核经颈前胸骨柄联合入路手术；6例骨折、3例后凸畸形采用颈胸段后方入路手术；6例骨折、2例结核采用前后联合入路手术。结果：本组手术时间80～260min，平均145min；术中出血量100～3100ml，平均780ml。75例术后获得随访9～62个月，平均26个月。所有患者术后植骨部位均达到骨性融合，骨性融合时间6～12个月，平均8.5个月。所有患者颈胸段脊柱生理力线恢复，无内固定失败等并发症发生。结论：颈胸段脊柱疾病发生率低，但手术风险大，手术入路的选择应根据病变的位置、患者的耐受能力以及手术医师的熟悉程度而定，以减少创伤和并发症的发生。
【关键词】颈胸段脊柱疾病；手术治疗策略
【中图分类号】R735.14 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)20--01
前言
颈胸段是人体脊柱一个非常特殊的区域，是从活动灵活、生理前凸的颈椎向相对固定、生理后凸的胸椎逐渐过渡的区域。颈胸段脊柱疾病发生率低，但在治疗上存在显露困难、创伤较大、并发症发生率高等问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组83例，男57例，女26例；年龄11～71岁，平均42.5岁。疾病类型：骨折脱位42例，椎间盘病变17例，肿瘤11例，结核10例，后凸畸形3例。累及部位：C735例，C7T117例，C7～T212例，T14例，T1、26例，T29例。所有患者均有不同程度的颈胸背部疼痛、局部压痛及叩击痛。54例双下肢肌力有不同程度减弱，39例出现胸腹部及双下肢浅感觉减弱，21例出现双下肢肌张力增高，腱反射亢进、巴氏征阳性。2例出现多发肋骨骨折，6例出现四肢骨折，3例出现单侧或双侧Horner征等交感神经节刺激症状。脊髓神经功能按ASIA分级：A级9例，B级19例，C级22例，D级4例，E级29例。
1.2 术前准备 所有患者均行颈胸段正侧位X线片、CT平扫+三维重建及MRI检查以明确诊断。伴有明确外伤史者应进一步完善相关检查，排除全身其他部位损伤，如四肢骨折、多发肋骨骨折、颅脑损伤等。肿瘤患者行ECT或PET-CT检查，以明确是否存在全身转移。结核患者应明确有无肺结核、其他肺外结核及结核是否处于活动期，术前抗结核治疗2～4周，积极纠正贫血及低蛋白血症。所有新鲜骨折入院后均行颅骨牵引，对3例颈胸段后凸畸形患者术前先行头盆环缓慢支撑牵引。
1.3 手术方法 均采用气管内插管全身麻醉。19例骨折、11例椎间盘病变、6例肿瘤、5例结核采用下颈椎低位前方入路手术，仰卧位，头偏向右侧，切口自左侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，离断肩胛舌骨肌，于颈动脉鞘与气管、食管之间的间隙进入，切开椎前筋膜，显露病变椎体及椎间盘；清除病灶、脊髓减压、恢复颈椎生理曲度，预弯钢板后置入固定。11例骨折、6例椎间盘病变、5例肿瘤、3例结核经颈前胸骨柄联合入路手术，仰卧位，头偏向左侧，切口自右侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点，然后纵行向下至胸骨角下2cm处；依次切开皮肤、皮下及筋膜各层，按照常规颈前路方法显露C6、7椎体钝性分离胸骨柄前后方软组织，离断胸骨舌骨肌等肌群，用胸骨电锯倒T形切开胸骨至胸骨角下方2cm，胸骨撑开器撑开胸骨后沿动脉鞘与气管食管之间的间隙进入，分离显露颈胸段椎前筋膜。6例骨折、3例后凸畸形采用颈胸段后方入路手术，操作步骤与脊柱其他部位的后路手术并无特殊区别。6例骨折、2例结核采用前后联合入路手术，根据患者情况行一期或二期手术，前路可实现病灶清除、减压复位、植骨融合，后路则能够矫正畸形和坚强固定。
1.4 术后处理及随访 术后常规预防感染，祛痰、雾化治疗，所有患者佩戴头颈胸支具3个月。颈胸段结核患者继续给予术前抗结核药物治疗12～18个月，并定期复查肝功能、血沉。肿瘤患者根据病理结果术后进一步放疗及化疗。术后1、3、6、9、12个月行颈胸段X线片、CT或MRI检查以明确植骨融合情况及有无病灶复发。
2 结果
所有患者均无感染及窦道形成，无食管、血管及神经损伤，无肺部并发症。本组手术时间80～260min，平均145min；术中出血量100～3100ml，平均780ml。75例术后获得随访9～62个月，平均26个月。所有患者术后植骨部位均达到骨性融合，骨性融合时间6～12个月，平均8.5个月。所有患者颈胸段脊柱生理力线恢复，无内固定失败等并发症发生(图1～4)。3例Horner征术后症状消失。所有结核患者术后病灶无复发，血沉恢复正常。1例肿瘤转移患者在随访13个月时因全身转移死亡。术后畸形患者外观改善明显，后凸Cobb角为35°～61°，平均矫正率51.5%。术后脊髓神经功能ASIA分级改善情况：A级9例无明显改善；B级19例中10例恢复至C级，6例恢复至D级，3例无改善；C级22例中10例恢复至D级，8例恢复至E级，4例无改善；D级4例均恢复至E级。
3 讨论
由于部位特殊、解剖复杂、病情严重，往往需要外科干预。手术治疗方式的选择首先应遵循脊柱外科治疗的基本原则：清除病灶、彻底减压、恢复椎间高度及生理曲度、重建脊柱即刻稳定性。手术入路主要为前路、后路或前后联合入路，选择何种手术入路主要取决于病变部位、病变类型及病程持续时间。颈胸段病变往往位于椎体的前中柱，脊髓压迫也基本上来自于前方。因此理论上处理颈胸段疾病时应首选前路手术，前路手术能够直接到达病变部位，彻底解除神经压迫，更好地恢复脊柱前中柱高度。
本组6例颈胸段骨折合并强直性脊柱炎，由于强直性脊柱炎本身的疾病特点，骨折通常为三柱损伤，骨质疏松异常严重，后凸畸形明显，前路手术存在固定不牢靠，内固定失败发生率高等，因此全部采用后路复位椎弓根钉固定融合術，效果良好。当骨折脱位严重，单侧或双侧关节突交锁，合并椎管狭窄需长节段减压，肿瘤累及椎体及附件时，建议前后路联合手术治疗。
综上所述，脊柱颈胸段解剖结构复杂，手术风险大，手术入路的选择应根据病变的位置、患者的耐受能力以及手术医师对手术入路的熟悉程度而定，尽量达到创伤小、并发症少的要求。
参考文献
肖增明，宫德峰，詹新立，等.上胸椎前方手术入路的解剖及其临床意义[J].中华骨科杂志，2006，26(3)：183-186.
滕红林，王美豪，贾连顺，等.脊柱颈胸交界段的测量及其临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(4)：216-219. (邱华敏 何香连)
【关键词】颈胸段脊柱疾病；手术治疗策略
【中图分类号】R735.14 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)20--01
前言
颈胸段是人体脊柱一个非常特殊的区域，是从活动灵活、生理前凸的颈椎向相对固定、生理后凸的胸椎逐渐过渡的区域。颈胸段脊柱疾病发生率低，但在治疗上存在显露困难、创伤较大、并发症发生率高等问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组83例，男57例，女26例；年龄11～71岁，平均42.5岁。疾病类型：骨折脱位42例，椎间盘病变17例，肿瘤11例，结核10例，后凸畸形3例。累及部位：C735例，C7T117例，C7～T212例，T14例，T1、26例，T29例。所有患者均有不同程度的颈胸背部疼痛、局部压痛及叩击痛。54例双下肢肌力有不同程度减弱，39例出现胸腹部及双下肢浅感觉减弱，21例出现双下肢肌张力增高，腱反射亢进、巴氏征阳性。2例出现多发肋骨骨折，6例出现四肢骨折，3例出现单侧或双侧Horner征等交感神经节刺激症状。脊髓神经功能按ASIA分级：A级9例，B级19例，C级22例，D级4例，E级29例。
1.2 术前准备 所有患者均行颈胸段正侧位X线片、CT平扫+三维重建及MRI检查以明确诊断。伴有明确外伤史者应进一步完善相关检查，排除全身其他部位损伤，如四肢骨折、多发肋骨骨折、颅脑损伤等。肿瘤患者行ECT或PET-CT检查，以明确是否存在全身转移。结核患者应明确有无肺结核、其他肺外结核及结核是否处于活动期，术前抗结核治疗2～4周，积极纠正贫血及低蛋白血症。所有新鲜骨折入院后均行颅骨牵引，对3例颈胸段后凸畸形患者术前先行头盆环缓慢支撑牵引。
1.3 手术方法 均采用气管内插管全身麻醉。19例骨折、11例椎间盘病变、6例肿瘤、5例结核采用下颈椎低位前方入路手术，仰卧位，头偏向右侧，切口自左侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，离断肩胛舌骨肌，于颈动脉鞘与气管、食管之间的间隙进入，切开椎前筋膜，显露病变椎体及椎间盘；清除病灶、脊髓减压、恢复颈椎生理曲度，预弯钢板后置入固定。11例骨折、6例椎间盘病变、5例肿瘤、3例结核经颈前胸骨柄联合入路手术，仰卧位，头偏向左侧，切口自右侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点，然后纵行向下至胸骨角下2cm处；依次切开皮肤、皮下及筋膜各层，按照常规颈前路方法显露C6、7椎体钝性分离胸骨柄前后方软组织，离断胸骨舌骨肌等肌群，用胸骨电锯倒T形切开胸骨至胸骨角下方2cm，胸骨撑开器撑开胸骨后沿动脉鞘与气管食管之间的间隙进入，分离显露颈胸段椎前筋膜。6例骨折、3例后凸畸形采用颈胸段后方入路手术，操作步骤与脊柱其他部位的后路手术并无特殊区别。6例骨折、2例结核采用前后联合入路手术，根据患者情况行一期或二期手术，前路可实现病灶清除、减压复位、植骨融合，后路则能够矫正畸形和坚强固定。
1.4 术后处理及随访 术后常规预防感染，祛痰、雾化治疗，所有患者佩戴头颈胸支具3个月。颈胸段结核患者继续给予术前抗结核药物治疗12～18个月，并定期复查肝功能、血沉。肿瘤患者根据病理结果术后进一步放疗及化疗。术后1、3、6、9、12个月行颈胸段X线片、CT或MRI检查以明确植骨融合情况及有无病灶复发。
2 结果
所有患者均无感染及窦道形成，无食管、血管及神经损伤，无肺部并发症。本组手术时间80～260min，平均145min；术中出血量100～3100ml，平均780ml。75例术后获得随访9～62个月，平均26个月。所有患者术后植骨部位均达到骨性融合，骨性融合时间6～12个月，平均8.5个月。所有患者颈胸段脊柱生理力线恢复，无内固定失败等并发症发生(图1～4)。3例Horner征术后症状消失。所有结核患者术后病灶无复发，血沉恢复正常。1例肿瘤转移患者在随访13个月时因全身转移死亡。术后畸形患者外观改善明显，后凸Cobb角为35°～61°，平均矫正率51.5%。术后脊髓神经功能ASIA分级改善情况：A级9例无明显改善；B级19例中10例恢复至C级，6例恢复至D级，3例无改善；C级22例中10例恢复至D级，8例恢复至E级，4例无改善；D级4例均恢复至E级。
3 讨论
由于部位特殊、解剖复杂、病情严重，往往需要外科干预。手术治疗方式的选择首先应遵循脊柱外科治疗的基本原则：清除病灶、彻底减压、恢复椎间高度及生理曲度、重建脊柱即刻稳定性。手术入路主要为前路、后路或前后联合入路，选择何种手术入路主要取决于病变部位、病变类型及病程持续时间。颈胸段病变往往位于椎体的前中柱，脊髓压迫也基本上来自于前方。因此理论上处理颈胸段疾病时应首选前路手术，前路手术能够直接到达病变部位，彻底解除神经压迫，更好地恢复脊柱前中柱高度。
本组6例颈胸段骨折合并强直性脊柱炎，由于强直性脊柱炎本身的疾病特点，骨折通常为三柱损伤，骨质疏松异常严重，后凸畸形明显，前路手术存在固定不牢靠，内固定失败发生率高等，因此全部采用后路复位椎弓根钉固定融合術，效果良好。当骨折脱位严重，单侧或双侧关节突交锁，合并椎管狭窄需长节段减压，肿瘤累及椎体及附件时，建议前后路联合手术治疗。
综上所述，脊柱颈胸段解剖结构复杂，手术风险大，手术入路的选择应根据病变的位置、患者的耐受能力以及手术医师对手术入路的熟悉程度而定，尽量达到创伤小、并发症少的要求。
参考文献
肖增明，宫德峰，詹新立，等.上胸椎前方手术入路的解剖及其临床意义[J].中华骨科杂志，2006，26(3)：183-186.
滕红林，王美豪，贾连顺，等.脊柱颈胸交界段的测量及其临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(4)：216-219. (邱华敏 何香连)