甲状腺手术中一针法与三针法的临床比较分析
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0135-01
【摘要】目的:观察颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用效果。方法:摆好姿势让头尽量后仰,充分暴露麻醉所需解剖位置,包块大的一侧先阻滞颈深丛后阻滞颈浅丛,共给局麻药12ml,另一侧刚只阻滞颈浅丛,给局麻药8ml。15min后,给予镇静、降压药。结果:均有血压升高,有2例出现喉返神经阻滞,有1例出现霍奈氏综合征,无局麻药毒性反应及全脊麻发生。结论:颈丛麻醉一针法较以往颈丛麻醉三针法相比,对患者损伤小,阻滞效果亦能满足手术需要,并发症少,且初学者易于掌握。
【关键词】颈丛;甲状腺手术;麻醉
近几年文献中对甲状腺手术颈丛麻醉已很少提到三点法,而均用一针法,但方法各不相同[1,2],经过多年实践,笔者认为:颈丛麻醉一针法,操作简便、并发症少,为甲状腺手术常用的麻醉方法。较以往颈丛麻醉三针法相比,对患者损伤小,阻滞效果亦能满足手术需要,且初学者易于掌握,现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料:选择拟行甲状腺手术患者100例,其中男40例,女60例。年龄25岁～72岁,体重50kg～85kg,ASAⅠ级～Ⅱ级,颈丛神经阻滞局麻药浓度,50岁以下为0.375%罗哌卡因+1%利多卡因,总量20ml。50岁以上为0.25%罗哌卡因+1%利多卡因,总量20ml。
1.2 麻醉方法:患者仰卧,肩下垫一方枕,头尽量后仰,若是双侧甲状腺手术,视左右包块大小给药,大的一侧颈浅深丛神经均阻滞,小的一侧只阻滞浅丛;包块只有一侧时,这一侧浅深丛神经均阻滞,另一侧只阻滞浅丛。先在包块大的一侧令患者偏向对侧,抬头,明显看到颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的中点,消毒、进针,水平或垂直首先触到第四颈椎横突,后退针0.5cm~1cm,回抽无血,无脑脊液,即注入局麻药4ml,然后再退至皮下,让针尖对着水平方向推注3ml,再改向尾部推注3ml,然后改向头部推注2ml,总量12ml。另一侧浅丛局麻药总量8ml,方法同上。麻醉完成后给予面罩吸氧。15min后给予氟芬半量静脉点滴,血压升高时给予乌拉地尔25mg/次静脉点滴。心率增快时,给予艾司洛尔0.5mg/(kg•min)。
, 百拇医药
1.3 观察指标:BP、P、SpO2;阻滞效果:注药后5min开始,采用针刺法测定颈丛神经阻滞范围;并发症:有无喉返神经阻滞、霍奈氏综合征、局麻药毒性反应及全脊麻的发生。
2 结果
5min后,均有血压升高,特别是老年人,上升幅度在15%～20%;阻滞效果有95例患者能顺利完成手术,另有5例患者需追加局麻药(可能是包块太大,或太深,如胸内甲状腺,或是包块与气管粘连太紧,牵拉反应太重造成患者不能耐受手术);并发症其中有2例喉返神经被阻滞,注药10min后感气憋,声音嘶哑,有1例发生霍奈氏综合征,30min~60min后症状减轻,无1例局麻药毒性反应及全脊麻的发生。
3 讨论
创伤小、患者痛苦少,从20世纪70年代用针刺麻醉做甲状腺手术,后改用颈丛麻醉(三针法),特别是初学者不易掌握,对患者的创伤也大。一侧要扎三针,两侧要扎六针。而一针法两侧只需扎两针,即可解决问题,操作也简单。初学者首先要真正弄清、理解局部解剖再下针,特别是教学医院〈http://www.studa.net/Medicine/〉,这几年全麻盛行,颈丛、臂丛麻醉都被忽视,本科的年轻医生、进修生全麻会做了,颈丛、臂丛麻醉还不会。颈浅丛神经,象一把扇子爬在胸锁乳突肌上,只需进针≤1cm,让局麻药把皮下打肿泡,就能起到作用,有的人用左手揪着胸锁乳突肌,右手进针,也是为了避免进针过深,局麻药注入胸锁乳突肌的肌层,导致颈浅丛神经阻滞没有效果,初学者最容易犯此错误。肩下垫一方枕,头尽量后仰,解剖标志即暴露明显。对于个别肥胖者、甲状腺肿块较大、压迫颈外静脉移位,或本身解剖变异者,看颈部中间的环形皮纹,在胸锁乳突肌后缘与皮纹最接近位置进行也行。重在视情况灵活掌握。一过性血压升高,心动过速,注药15min后,血压均有升高,特别是老年人,血压上升幅度在15%~20%,这是由于局麻药迅速被吸收入血,而使心血管系统兴奋性增高所至。降压原则:首先可考虑选用起效快、作用时间短的新型降压药,如乌拉地尔,25mg缓慢静点,可有效降低血压,乌拉地尔用量为0.5 mg/kg~1mg/kg[3]。随着第三代β受体阻滞剂在临床应用,由于其作用确切,可控性好,已广泛用于手术患者围术期循环功能调控。抗心律失常,如艾司洛尔,用量先静脉注射负荷量:0.5mg/(kg•min)。阻滞效果好,并发症少,即能满足手术要求,又能起到术后镇痛作用,一举两得。经过多年经验积累,认识到:颈深丛阻滞时,针尖碰到第4颈椎横突,向外退针1cm~1.5cm,回抽无血无脑脊液,即刻注入局麻药,不但效果好,而且与以往相比:一针法即使没有三针法阻滞区域那么完善,如披肩状,但是足以满足手术需求,尤其是现在,如甲状腺癌根治术又有新理论,没有以前那么大的创伤,颈丛麻醉下也能进行。罗哌卡因麻醉镇痛维持时间>5h,至于麻醉药浓度,由于50岁以上老人对痛觉敏感度下降,罗哌卡因浓度可选用0.25%,50岁以下则选用0.375%,足以满足手术需求,尽可能降低局麻药毒性反应的发生。更何况颈丛麻醉利罗合剂术后起到良好的镇痛作用十几个小时,而现在的全麻药都是速效、短效,不能起到术后镇痛作用。神经阻滞的成功有效依赖于对解剖的熟悉,正确的定位、安全剂量的用药,麻醉中适当应用镇静药,尽量减少应激反应及良好预防急救用品等是至关重要[4]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张海萍,郭曲练.罗哌化因用于颈丛麻醉的临床研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22:311
[2] 金孝岖,柳兆芳.罗比化因颈丛阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2001,1:41
[3] 杭燕南,庄心良.当代麻醉学[M].第1版,上海:上海科学技术出版社,2002:564
[4] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民出版社,1997:596
作者单位:350000 福州市第一医院, 百拇医药
【摘要】目的:观察颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用效果。方法:摆好姿势让头尽量后仰,充分暴露麻醉所需解剖位置,包块大的一侧先阻滞颈深丛后阻滞颈浅丛,共给局麻药12ml,另一侧刚只阻滞颈浅丛,给局麻药8ml。15min后,给予镇静、降压药。结果:均有血压升高,有2例出现喉返神经阻滞,有1例出现霍奈氏综合征,无局麻药毒性反应及全脊麻发生。结论:颈丛麻醉一针法较以往颈丛麻醉三针法相比,对患者损伤小,阻滞效果亦能满足手术需要,并发症少,且初学者易于掌握。
【关键词】颈丛;甲状腺手术;麻醉
近几年文献中对甲状腺手术颈丛麻醉已很少提到三点法,而均用一针法,但方法各不相同[1,2],经过多年实践,笔者认为:颈丛麻醉一针法,操作简便、并发症少,为甲状腺手术常用的麻醉方法。较以往颈丛麻醉三针法相比,对患者损伤小,阻滞效果亦能满足手术需要,且初学者易于掌握,现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料:选择拟行甲状腺手术患者100例,其中男40例,女60例。年龄25岁～72岁,体重50kg～85kg,ASAⅠ级～Ⅱ级,颈丛神经阻滞局麻药浓度,50岁以下为0.375%罗哌卡因+1%利多卡因,总量20ml。50岁以上为0.25%罗哌卡因+1%利多卡因,总量20ml。
1.2 麻醉方法:患者仰卧,肩下垫一方枕,头尽量后仰,若是双侧甲状腺手术,视左右包块大小给药,大的一侧颈浅深丛神经均阻滞,小的一侧只阻滞浅丛;包块只有一侧时,这一侧浅深丛神经均阻滞,另一侧只阻滞浅丛。先在包块大的一侧令患者偏向对侧,抬头,明显看到颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的中点,消毒、进针,水平或垂直首先触到第四颈椎横突,后退针0.5cm~1cm,回抽无血,无脑脊液,即注入局麻药4ml,然后再退至皮下,让针尖对着水平方向推注3ml,再改向尾部推注3ml,然后改向头部推注2ml,总量12ml。另一侧浅丛局麻药总量8ml,方法同上。麻醉完成后给予面罩吸氧。15min后给予氟芬半量静脉点滴,血压升高时给予乌拉地尔25mg/次静脉点滴。心率增快时,给予艾司洛尔0.5mg/(kg•min)。
, 百拇医药
1.3 观察指标:BP、P、SpO2;阻滞效果:注药后5min开始,采用针刺法测定颈丛神经阻滞范围;并发症:有无喉返神经阻滞、霍奈氏综合征、局麻药毒性反应及全脊麻的发生。
2 结果
5min后,均有血压升高,特别是老年人,上升幅度在15%～20%;阻滞效果有95例患者能顺利完成手术,另有5例患者需追加局麻药(可能是包块太大,或太深,如胸内甲状腺,或是包块与气管粘连太紧,牵拉反应太重造成患者不能耐受手术);并发症其中有2例喉返神经被阻滞,注药10min后感气憋,声音嘶哑,有1例发生霍奈氏综合征,30min~60min后症状减轻,无1例局麻药毒性反应及全脊麻的发生。
3 讨论
创伤小、患者痛苦少,从20世纪70年代用针刺麻醉做甲状腺手术,后改用颈丛麻醉(三针法),特别是初学者不易掌握,对患者的创伤也大。一侧要扎三针,两侧要扎六针。而一针法两侧只需扎两针,即可解决问题,操作也简单。初学者首先要真正弄清、理解局部解剖再下针,特别是教学医院〈http://www.studa.net/Medicine/〉,这几年全麻盛行,颈丛、臂丛麻醉都被忽视,本科的年轻医生、进修生全麻会做了,颈丛、臂丛麻醉还不会。颈浅丛神经,象一把扇子爬在胸锁乳突肌上,只需进针≤1cm,让局麻药把皮下打肿泡,就能起到作用,有的人用左手揪着胸锁乳突肌,右手进针,也是为了避免进针过深,局麻药注入胸锁乳突肌的肌层,导致颈浅丛神经阻滞没有效果,初学者最容易犯此错误。肩下垫一方枕,头尽量后仰,解剖标志即暴露明显。对于个别肥胖者、甲状腺肿块较大、压迫颈外静脉移位,或本身解剖变异者,看颈部中间的环形皮纹,在胸锁乳突肌后缘与皮纹最接近位置进行也行。重在视情况灵活掌握。一过性血压升高,心动过速,注药15min后,血压均有升高,特别是老年人,血压上升幅度在15%~20%,这是由于局麻药迅速被吸收入血,而使心血管系统兴奋性增高所至。降压原则:首先可考虑选用起效快、作用时间短的新型降压药,如乌拉地尔,25mg缓慢静点,可有效降低血压,乌拉地尔用量为0.5 mg/kg~1mg/kg[3]。随着第三代β受体阻滞剂在临床应用,由于其作用确切,可控性好,已广泛用于手术患者围术期循环功能调控。抗心律失常,如艾司洛尔,用量先静脉注射负荷量:0.5mg/(kg•min)。阻滞效果好,并发症少,即能满足手术要求,又能起到术后镇痛作用,一举两得。经过多年经验积累,认识到:颈深丛阻滞时,针尖碰到第4颈椎横突,向外退针1cm~1.5cm,回抽无血无脑脊液,即刻注入局麻药,不但效果好,而且与以往相比:一针法即使没有三针法阻滞区域那么完善,如披肩状,但是足以满足手术需求,尤其是现在,如甲状腺癌根治术又有新理论,没有以前那么大的创伤,颈丛麻醉下也能进行。罗哌卡因麻醉镇痛维持时间>5h,至于麻醉药浓度,由于50岁以上老人对痛觉敏感度下降,罗哌卡因浓度可选用0.25%,50岁以下则选用0.375%,足以满足手术需求,尽可能降低局麻药毒性反应的发生。更何况颈丛麻醉利罗合剂术后起到良好的镇痛作用十几个小时,而现在的全麻药都是速效、短效,不能起到术后镇痛作用。神经阻滞的成功有效依赖于对解剖的熟悉,正确的定位、安全剂量的用药,麻醉中适当应用镇静药,尽量减少应激反应及良好预防急救用品等是至关重要[4]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张海萍,郭曲练.罗哌化因用于颈丛麻醉的临床研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22:311
[2] 金孝岖,柳兆芳.罗比化因颈丛阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2001,1:41
[3] 杭燕南,庄心良.当代麻醉学[M].第1版,上海:上海科学技术出版社,2002:564
[4] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民出版社,1997:596
作者单位:350000 福州市第一医院, 百拇医药