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编号:12053757
B超诊断肺结核合并肝结核3例
http://www.100md.com 2009年6月1日 《健康大视野·下半月》 2009年第6期
     【中图分类号】R575 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0379-01

    1 病例介绍

    3例患者中男性2例,女性1例,年龄分别为27岁、34岁、38岁。临床症状:均有低热、盗汗、乏力、干咳无痰及肝区不适等;病程2周-2月。查体:3例患者均未见皮肤及巩膜黄染,未触及皮下肿大淋巴结,肝脾于肋缘下均未触及,但肝区均有轻叩痛。既往史:均有过肺结核病史,且经过正规抗结核治疗半年以上,自觉结核症状消失,复查痰菌阴性后停药。辅助检查:血红蛋白降低2 例(90~115g/ L),血清白蛋白均降低,血沉均增快 (40~85mm/h),PPD试验均阳性。3例患者血白细胞数、总胆红素、直接胆红素、转氨酶及甲胎蛋白(AFP) 均在正常范围内;X线胸片示陈旧肺结核灶。B超检查:第1例患者肝右前叶内有一实性低回声区,范围约0.5 cm×2.4 cm×2.2cm,形态不规则,边缘不清晰,内回声尚均质,后方无明显增强效应,余部肝内回声正常,超声疑诊肝结核,建议CT检查。CT检查结果支持超声诊断。第2例患者,超声发现肝右前叶内片状蜂窝样低回声区,不同质回声区的边缘不清晰,后方有增强效应,结合临床,疑诊肝结核及局部液化。第3例患者,肝右叶近胆囊隐窝处不规则片状强回声区,范围为1.6 cm×1.4 cm×0.8cm,无边界及包膜回声,后方无衰减,强化CT检查未见增强,结合临床诊断为肝结核。
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    2 结果

    3例患者拟诊为肝结核后,立即给予正规抗结核治疗,1个月后临床症状明显缓解,6个月后复查腹部B超:肝内病灶均明显缩小或消失。

    3 讨论

    肝结核为结核病全身性播散之局部表现,患者常同时患肺结核或肠结核。其感染途径多为血行(经肝动脉或肝静脉)播散,少数可经淋巴系统或邻近病灶直接蔓延而来。本组3例患者既往均有肺结核病史,虽经正规抗结核治疗,临床症状亦有明显改善,胸部平片提示陈旧性肺结核,但由于患者复又出现结核中毒症状,且有肝区不适感,查体时肝区叩痛,此时应想到肝结核的可能性。本组3例患者主要为超声检查发现。肝结核多发生于右下叶,又以右前叶内多见。超声表现为不规则片状低回声区,少数呈强回声,均无明显的边缘及包膜回声,液化明显者呈蜂窝状表现,干酪化及纤维化明显者呈强回声。少数肝结核治疗痊愈后会遗留小片强回声区。腹部超声在基层医院应用广泛,检查过程简单,因此在临床上如遇原因不明发热、上腹痛、消瘦、乏力、贫血、伴或不伴肝肿大及肝功损害、白细胞增高或正常、血沉增快、白、球蛋白数值比例倒置、AKP增高、PPD试验阳性的患者应尽早行肝脏B超检查,这对于基层医院来说无疑是一种最简单有效的诊断手段,必要时可早期应用抗结核药物试验性治疗,尤其是对于既往有肺结核病史的患者来说尤为重要。另外由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力,胆汁又可抑制结核杆菌的生长,因此,结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病,只有当机体免疫力减低时才会发生肝结核。这也提示我们在治疗肺结核患者的同时要加重对患者的营养支持,这也是预防肝结核的有效手段之一。
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    动脉壁出现肉眼可见的脂质条纹,逐渐发展为动脉粥样斑块,最后斑块造成血管狭窄甚至完全闭塞是一个漫长的过程,为早期发现亚临床血管病变提供了机会。高频超声的普及应用,为检查表浅的足背动脉提供了可能。

    正常下肢动脉频谱呈三相波:收缩期的正相波、舒张早期的反相波和舒张晚期的正相波。左室收缩血流迅速增加形成收缩期峰值,舒张早期主动脉瓣关闭,流速迅速下降,外周血管阻力使少量动脉血反流形成舒张早期的反相波,随大动脉弹性收缩,血液再次流向外周血管,形成舒张晚期正向波。随着动脉粥样硬化的进展,动脉壁出现弹性减低,远端动脉出现收缩期峰值变小,加速缓慢,峰形圆钝,频带增宽,舒张期反向血流变小或消失,至斑块形成造成动脉管腔狭窄,远端动脉出现收缩期峰值增高,舒张期反向血流及舒张晚期血流变小或消失,进一步加重阻塞时,急性期无血流,渐渐由于侧枝循环的代偿,远端动脉出现收缩期峰值显著降低,舒张期反向血流及舒张晚期血流消失。近年来国内外文献表明,糖尿病患者的周围动脉病变发生率高,病变部位常为胫前、胫后及腓动脉分叉以下[4],主要侵犯腘动脉以下的中小血管,尤以足背动脉明显[5]。
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    本研究将糖尿病患者以有无糖尿病足分为两组,与正常人群对照发现足背动脉的内径、RDPV和EDV均呈显著性减小,IMT则显著增加(P均<0.01);但NDF组与DF组间的内径和IMT比较无显著性差异(P均>0.05);而NDF组与DF组间的RDPV和EDV比较则有显著性差异(P均<0.01)。提示糖尿病患者的足背动脉早期即可出现内径狭窄、RDPV和EDV减小,而内中膜厚度增加,且发生糖尿病足时RDPV和EDV减小更明显。三组间的PSV比较显示: NDF组与对照组间无显著性差异(P>0.05),但DF组与NDF组和对照组间则均有显著减低(P均>0.05)。说明糖尿病早期收缩期血流并不减少,但发生糖尿病足时其收缩期血流明显减少。这一结果支持上述理论,也与陈明等[6]的报告相一致。同时本研究显示PSV和病程是糖尿病足发生的独立危险因素(OR=1.562,2.708,P均<0.05),PSV与HbA1C和病程有线性回归关系(β=-3.24、-0.684,P均<0.01),而与FPG和2hPG值则均无线性回归关系(P均>0.05)。提示足背动脉的收缩期血流愈少、糖尿病病程愈长,发生糖尿病足的风险愈高;且HbA1C水平增加和病程的延长均会导致足背动脉的收缩期血流减少,而与即测血糖水平无关,说明保持长时期稳定正常的血糖水平可防止足背动脉血流的减少,因而延缓糖尿病足病变的发生。
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    参考文献

    [1] Arana Cone Jo V,Domingo Mendez J.Physiopathology of vascular complications of Diabetic foot. Gac Med Mex,2003,139(3):255-264

    [2] 陆再英,钟南山.内科学,第7版,北京:人民卫生出版社,2008;770-793

    [3] Andros G. Diagnostic and therapeutic arterial interventons in the ulcer-ated diabetic foot[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20(Suppl ):29-33

    [4] 陈灏珠.实用内科学.12版.北京:人民卫生出版社,2005:103

    [5] 周英. 糖尿病下肢血管病变彩色多普勒超声诊断分析.中国实用医药.2009,4(3):30-31

    [6] 陈明,谢明星,王新房.等. 速度向量成像技术对2型糖尿病患者足背动脉管壁运动的初步评价. 中国医学影像技术2008,24(4):549-551

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    作者单位:528061 广东省佛山市禅城区南庄医院1

    528000 广东省佛山市第二人民医院2

    , 百拇医药(张桂驰 刘继红)