腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理体会
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2009年7月1日
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[中图分类号]R657.4
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0126-02
2003年6月到2009年6月间,我院共施行LC(腹腔镜胆囊切除术)1400例,术后发生胆漏14例。现对14例胆漏的处理进行回顾性总结,探讨LC后胆漏的处理方法,并报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组14例,男4例,女10例,年龄19到65岁,平均40.2岁。发生率为1%。
1.2方法:本组14例术后均放置肝下胶管引流,术后连续3天有胆汁流出或一次胆汁引出量大于100ml即诊断为胆漏。11例胆汁引流量为50~200ml/d,1~2周胆漏自行停止,经保守治疗治愈,治疗要点在于通畅的肝下引流和控制感染。2例为胆总管灼伤:1例经保守治疗治愈,通畅的肝下引流及控制感染和生长抑素的应用,术后第15天夹管,术后第18天拔管治愈;另一例因肝下及管引流不畅而再次行胆总管T管引流术治愈。1例因胆总管畸形而误认为是胆囊管致横断伤,后转到西南医院开腹行胆总管—空肠吻合术治愈。
2结果
全组14例全治愈,保守治疗12例(占85.7%),再次手术2例(占14.3%)。随访11例,失访3例,随访率78.6%,随访半年到6年,未发现反复胆道感染,胆管狭窄及继发性胆管结石,影像学检查未见异常。
3讨论
胆漏是LC术后常见并发症,胆漏的主要原因有:肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏,迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏等,均是LC后胆漏的常见原因[1]。急性胆囊炎时胆囊管炎症水肿,上钛夹时容易切割致钛夹脱落或夹闭不全;此外,钛夹具有热传导性,电疑时若接触钛夹则可能导致胆总管灼伤,本组有2例属此种情况。胆漏一旦发生,如不能及时发现,妥善处理,将会导致严重后果。如何处理胆漏比较复杂,胆漏量小(<100ml/d),无全腹膜炎表现者,多为迷走胆管损伤或胆管微小破孔,已置肝下引流,可保持引流通畅并抗炎治疗,一般可获自愈;若无肝下引流管可采取B超引导下穿刺置管引流,或再加经鼻胆胰管引流。胆漏量大(>100ml/d),并发全腹膜炎表现者,B超、CT检查腹腔大量积液者,或ERCP明确为主胆管横断,胆管壁破口大,胆囊管残端漏,引流范围较大的副肝管损伤者,应及时开腹再手术,并根据术中情况选择适宜的手术方式。若在术后72h以上,患者一般情况差,局部炎症重,年龄60岁以上,甚至伴有休克者,不应勉强行一期修复或重建术,宜选择安全的分期手术,先行经胆管近端插管外引流。待渡过危险期,3个月后再行胆肠Roux-Y吻合术[2]。主要方法为:(1)保守治疗,包括保持肝下引流通畅,控制感染,营养支持及生长抑素的用。(2)再次手术,包括胆总管T管引流及胆总管-空肠吻合。我院采用以上方法治疗均获成功,现将处理体会总结如下。
(1)本组中有11例考虑为迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏,肝下胶管引出液为淡血性,混有胆汁,量为50到100ml,肝下胶管外接负压吸引器并保持其通畅,无腹膜炎体征,无胆道感染征象,动态监测B超腹腔无积液,2到4周后胆漏自行停止获得治愈。故LC术后胆漏若肝下胶管引流不多(小于200ml),无腹膜炎体征,无胆道感染征象,动态监测B超,CT或腹穿无腹腔积液,不考虑主胆管(如左右肝管及胆总管)的横断伤,大多数可经保守治疗均可治愈。
(2)本组中1例胆总管电灼伤致胆总管穿孔,肝下胶管引流量大于200ml/d,最多达380ml/d,经肝下胶管引流,外接负压吸引器,保持引流的通畅,控制感染,应用生长抑素于术后第15天方式夹肝下胶管(当时引流量约220ml),于术后第18天拔除肝下胶管观察无不适治愈出院。故胆漏大于200ml/d,在保持肝下胶管引流通畅,控制感染,密观病情下保守治疗可获成功。
(3)对于严重的胆管损伤,如胆总管横断,胆管壁较大的缺损,大多需要外科手术处理,可根据情况行胆总管端端吻合术或胆总管-空肠吻合术(Roux-Y吻合术)。微创技术在处理胆漏的方面具有良好效果,ERCP在胆漏的诊疗中具有重要的作用[4] ......
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