内镜套扎术治疗食管静脉曲张临床观察
【关键词】食管静脉曲张 内镜套扎术
中图分类号:R575.2 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)03-039-02
肝硬化在我国很常见,患者每年约5%发生食管静脉曲张(EV),其中有10-20%在1年内从小静脉曲张发展为大静脉曲张,2年内又有20-30%因多种原因发生静脉曲张破裂出血,而且首次出血一周内死亡率达25-50%,这也是肝硬化门脉高压患者最常见的并发症和致死原因。相比较药物、外科分流术或断流术,内镜下套扎术有适应症广、并发症少、费用较低和创伤小等优点,能有效治疗门脉高压,降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者发生出血或再出血。现就我科从2008年6月至2009年12月期间共36例行内镜套扎术患者的治疗情况做分析总结。
1材料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
36例患者中男30例,女6例,年龄33-69岁,平均46岁。28例为肝炎后肝硬化,8例为酒精性肝硬化。其中32例在近期发生过上消化道出血。入院全面检查,肝功能Child-pugh分级A级3例,B级24例,C级9例。食管静脉曲张程度按中华消化内镜学会制定静脉曲张分级标准,F323例,F213例,有红色征20例。
1.2 器械
套扎器为美国Cook公司生产MBL-6环套扎器,使用Olympus CLV-260上消化道电子内镜。
1.3 术前准备
首先对于合并有胃镜检查禁忌证,严重胃底静脉曲张,严重心脑血管病史及肾衰,癌症晚期的病人不应做套扎治疗。对于符合条件准备行套扎术的病人,术前要与家属交待病情,告知手术风险及术后复发穿孔等可能,签同意书。术前十分钟肌注山莨菪碱1支,安定1支,重度曲张病人再皮下注射善宁1支。
, 百拇医药
1.4 操作方法
先常规胃镜检查,仔细观察食管静脉曲张情况,是否有胃底静脉曲张,估计套扎部位与数量,因安装套扎器后视野改变不利观察。常规胃镜检查后,安装套扎器,再次将内镜插入食管,从胃食管连接处开始结扎治疗。每个曲张静脉上两点距离要在3cm左右,从下向上螺旋结扎。先结扎最有可能出血的静脉,并应避免同一静脉上多次结扎或在同一水平上结扎多条静脉,以免造成食管腔狭窄。结扎时将内镜前端套扎器环正面紧密顶住靶静脉,持续负压吸引,直至视野一片红色,表面曲张静脉已被完全吸引在套扎环内,顺时针转动旋钮,将橡皮圈发送至被吸引静脉基底部,大约旋转一周,会有明显的落空感,表明结扎成功。停止负压吸引,适当退镜观察,见被套扎血管呈紫红色或深紫色球状及其基底部黑色橡皮圈,观察有无出血,再行第二点结扎,重复上述动作,直至所有需结扎静脉均结扎为止。一般最后一枚皮圈为白色,此时不要再吸引静脉,根据曲张情况及时更换结扎器或停止操作。同时备8%正肾水冲刷创面,尽量使视野清晰。治疗术后两周复查胃镜,来决定是否需再次结扎治疗。
, 百拇医药
1.5 术后管理
禁食24小时,予质子泵抑制剂及生长抑素1-3天。24小时后予流食,加胃黏膜保护剂口服。3天后半流食。期间要住院观察,注意血压、心率及大便情况。尤其术后4-7天为套扎环脱落时间,易发生大出血。
2 结果
所有36例患者共进行套扎治疗54次,一个病人最多结扎3次,平均每例1.5次,平均每例结扎4.5个点。第一次结扎12例静脉曲张消失,经2周后复查第二次结扎又有5例曲张静脉消失。最后共17例静脉曲张完全消失,12例转为轻度曲张,7例由重度减轻为中度,无红色征,总有效率为100%。术后明显咽痛及胸痛病人14例次,其余有轻度不适,以上症状均在术后一周内消失。全部病例术后短期内未发生穿孔、出血、狭窄、感染等并发症。
3 讨论
肝硬化在我国很常见,而食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。以往当出血发生时多采用外科切脾或断流术,未能明显改善预后。后生长抑素的应用,对一般的出血的患者可起到有效的治疗作用,但对于出血严重的病人,仍不能及时达到止血目的。进入上世纪90年代,内镜下食管静脉曲张套扎治疗(内镜套扎术)开始用于临床,其安全性和疗效逐渐为学术解和各级医院认可。它的原理为采用皮圈结扎食管曲张静脉,使血管闭塞,局部缺血坏死,无菌性炎症,疤痕所致静脉阻塞,达止血目的,并且结扎只是固有层静脉,留有深层静脉回流。相对于药物及外科手术,它能快速止血、创伤小、适应症广、并发症小、相对费用低等优点,且患者痛苦小安全可靠。本组36例患者治疗总有效率100%,根治率接近50%,很多肝硬化患者也乐于接受此治疗方案。内镜套扎术最常见的并发症是术中或术后短期内出血。根据实际情况,为避免出血发生总结以下经验:①结扎器安装正确,掌握好旋钮力度及幅度。②结扎时吸引力适当。③正确选择套扎部位,避开溃疡面。发现出血点应在其下方2cm开始套扎。④直接正对在出血点套扎是非常危险的,在负压吸引时会发生大出血。⑤套扎治疗后常规使用降门脉压药物,可降低出血风险。
总之内镜套扎术对于治疗肝硬化食管静脉曲张有实用简单快速等很多优点,可有效提高患者的生存率,是一种有效的值得推广的治疗方法。, 百拇医药(马海波 孟晓光 黄凤英 单 伟 刘恕瑶 郭 峰 张 黎)
中图分类号:R575.2 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)03-039-02
肝硬化在我国很常见,患者每年约5%发生食管静脉曲张(EV),其中有10-20%在1年内从小静脉曲张发展为大静脉曲张,2年内又有20-30%因多种原因发生静脉曲张破裂出血,而且首次出血一周内死亡率达25-50%,这也是肝硬化门脉高压患者最常见的并发症和致死原因。相比较药物、外科分流术或断流术,内镜下套扎术有适应症广、并发症少、费用较低和创伤小等优点,能有效治疗门脉高压,降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者发生出血或再出血。现就我科从2008年6月至2009年12月期间共36例行内镜套扎术患者的治疗情况做分析总结。
1材料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
36例患者中男30例,女6例,年龄33-69岁,平均46岁。28例为肝炎后肝硬化,8例为酒精性肝硬化。其中32例在近期发生过上消化道出血。入院全面检查,肝功能Child-pugh分级A级3例,B级24例,C级9例。食管静脉曲张程度按中华消化内镜学会制定静脉曲张分级标准,F323例,F213例,有红色征20例。
1.2 器械
套扎器为美国Cook公司生产MBL-6环套扎器,使用Olympus CLV-260上消化道电子内镜。
1.3 术前准备
首先对于合并有胃镜检查禁忌证,严重胃底静脉曲张,严重心脑血管病史及肾衰,癌症晚期的病人不应做套扎治疗。对于符合条件准备行套扎术的病人,术前要与家属交待病情,告知手术风险及术后复发穿孔等可能,签同意书。术前十分钟肌注山莨菪碱1支,安定1支,重度曲张病人再皮下注射善宁1支。
, 百拇医药
1.4 操作方法
先常规胃镜检查,仔细观察食管静脉曲张情况,是否有胃底静脉曲张,估计套扎部位与数量,因安装套扎器后视野改变不利观察。常规胃镜检查后,安装套扎器,再次将内镜插入食管,从胃食管连接处开始结扎治疗。每个曲张静脉上两点距离要在3cm左右,从下向上螺旋结扎。先结扎最有可能出血的静脉,并应避免同一静脉上多次结扎或在同一水平上结扎多条静脉,以免造成食管腔狭窄。结扎时将内镜前端套扎器环正面紧密顶住靶静脉,持续负压吸引,直至视野一片红色,表面曲张静脉已被完全吸引在套扎环内,顺时针转动旋钮,将橡皮圈发送至被吸引静脉基底部,大约旋转一周,会有明显的落空感,表明结扎成功。停止负压吸引,适当退镜观察,见被套扎血管呈紫红色或深紫色球状及其基底部黑色橡皮圈,观察有无出血,再行第二点结扎,重复上述动作,直至所有需结扎静脉均结扎为止。一般最后一枚皮圈为白色,此时不要再吸引静脉,根据曲张情况及时更换结扎器或停止操作。同时备8%正肾水冲刷创面,尽量使视野清晰。治疗术后两周复查胃镜,来决定是否需再次结扎治疗。
, 百拇医药
1.5 术后管理
禁食24小时,予质子泵抑制剂及生长抑素1-3天。24小时后予流食,加胃黏膜保护剂口服。3天后半流食。期间要住院观察,注意血压、心率及大便情况。尤其术后4-7天为套扎环脱落时间,易发生大出血。
2 结果
所有36例患者共进行套扎治疗54次,一个病人最多结扎3次,平均每例1.5次,平均每例结扎4.5个点。第一次结扎12例静脉曲张消失,经2周后复查第二次结扎又有5例曲张静脉消失。最后共17例静脉曲张完全消失,12例转为轻度曲张,7例由重度减轻为中度,无红色征,总有效率为100%。术后明显咽痛及胸痛病人14例次,其余有轻度不适,以上症状均在术后一周内消失。全部病例术后短期内未发生穿孔、出血、狭窄、感染等并发症。
3 讨论
肝硬化在我国很常见,而食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。以往当出血发生时多采用外科切脾或断流术,未能明显改善预后。后生长抑素的应用,对一般的出血的患者可起到有效的治疗作用,但对于出血严重的病人,仍不能及时达到止血目的。进入上世纪90年代,内镜下食管静脉曲张套扎治疗(内镜套扎术)开始用于临床,其安全性和疗效逐渐为学术解和各级医院认可。它的原理为采用皮圈结扎食管曲张静脉,使血管闭塞,局部缺血坏死,无菌性炎症,疤痕所致静脉阻塞,达止血目的,并且结扎只是固有层静脉,留有深层静脉回流。相对于药物及外科手术,它能快速止血、创伤小、适应症广、并发症小、相对费用低等优点,且患者痛苦小安全可靠。本组36例患者治疗总有效率100%,根治率接近50%,很多肝硬化患者也乐于接受此治疗方案。内镜套扎术最常见的并发症是术中或术后短期内出血。根据实际情况,为避免出血发生总结以下经验:①结扎器安装正确,掌握好旋钮力度及幅度。②结扎时吸引力适当。③正确选择套扎部位,避开溃疡面。发现出血点应在其下方2cm开始套扎。④直接正对在出血点套扎是非常危险的,在负压吸引时会发生大出血。⑤套扎治疗后常规使用降门脉压药物,可降低出血风险。
总之内镜套扎术对于治疗肝硬化食管静脉曲张有实用简单快速等很多优点,可有效提高患者的生存率,是一种有效的值得推广的治疗方法。, 百拇医药(马海波 孟晓光 黄凤英 单 伟 刘恕瑶 郭 峰 张 黎)