骨质疏松症诊治进展
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2010年8月1日
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【关键词】骨质疏松症诊治
中国图分类号:R681.4 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-099-02
骨质疏松症(osteoporosis)是多种原因引起单位体积内骨组织量减少、骨组织微结构破坏,引起骨强度降低,骨折危险性增加的一种全身性骨胳疾病。骨质疏松症是老年人中的常见病,多发病。有资料统计,50岁以上的妇女,近三分之一患有轻重不同的骨质疏松;而75岁以上的妇女,骨质疏松症的患病率高达90%以上。我国作为一个迅速迈向老龄化社会的人口大国,面对骨质疏松这种症状相对“静默”的疾病,患者、医生及社会尚未引起足够 ,大部分人未采取适当的防治措施,以至于发生了骨折才知道。一旦发生骨质疏松性骨折,危害极其严重(死亡率20%--25%),且经济负担严重,因此骨质疏松防治工作任重而道远。
1..病因
1.1..原发性骨质疏松:老年性和经绝期后骨质疏松
1.2..继发性骨质疏松:常见的是糖皮质激素诱发的骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾衰、库欣综合症、甲状腺功能亢进症、胃肠吸收不良、器官移植、制动及肿瘤
1.3..其它低骨量骨病:骨软化症、成骨不全、Paget骨病和骨纤维异常增殖症等。
2..危险因素
骨质疏松症的危险因素判断对该病的诊治具有重要意义。
2.1..年龄:女性>65岁,男性>70岁。老年人随年龄增长,骨量一般会逐渐减低,骨质疏松症是一种与增龄相关的疾病
2.2..性别:女性,特别是闭经后或早绝经
2.3..既往骨折史、父母髋骨骨折史
2.4..出生低体重及低体重指数
2.5..糖皮质激素的应用
2.6..吸烟、过度饮酒和咖啡等
2.7..体力活动的缺乏
2.8..饮食中钙缺乏、维生素D缺乏
注:WHO指出此组危险因素可与骨密度(BMD)测量相结合,用来评估病人的骨折危险。由于多数骨质疏松症相关骨折是跌倒引起的,所以评估跌倒的危险因素也很重要。除了肌肉无力、步态、平衡和视力缺陷外,最重要的是个人跌倒史。
3..临床表现
3.1..疼痛。是原发性骨质疏松症最常见的症症,以腰背痛多见,占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧,日间疼痛轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。
3.2..身长缩短、驼背。身长缩短3cm以上可大致做出骨质疏松症初步诊断。多在疼痛后出现。随着年龄增长,骨质疏松加重,驼背曲度加大,致使膝关节挛拘显著。
3.3..骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
3.4..呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折致脊椎后弯,胸廓畸形,可使肺活量和最大换气量显著减少,患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
3.5..大部分病人有畏寒症状,受寒后疼痛加重。
4..诊断标准:
WHO推荐使用双能X线吸收计量法(DXA)测定骨密度(BMD),根据骨密度T记分做出诊断。在有低创性骨折的高危病人往往可做出骨质疏松症的初步诊断或临床诊断。
正常: T分≥-1.0),BMD在“正常年轻”成人BMD的1 标准差(SD)以内;
低骨质(“骨质减少”): T分-1.0~--2.5,BMD比“正常年轻”成年人的BMD低1.0~2.5SD;
骨质疏松症: T分≤-2.5,BMD比“正常年轻”成年人的BMD低≥2.5SD;
严重或肯定骨质疏松症: T分≤-2.5,已有1次或多次骨折的病人。
在绝经后妇女和≥50岁的男子,WHO用于诊断的T分标准(正常、低骨质和骨质疏松症)适用于中轴DXA(腰椎、全髋和股骨颈)的BMD测量。如果不能测量髋或脊柱的BMD,可用1/3桡骨部位的DXA BMD测量值来诊断骨质疏松症。在绝经前妇女或<50岁的男子和儿童,不要用WHO的BMD诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据骨密度测量标准诊断骨质疏松症,国际临床骨密度测量协会(ISCD)建议,不用T分,应该用种族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定义为“比实实足年龄的骨矿物质密度低”或“比该年龄的预期范围低”;Z分>-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。
5..防治
5.1..预防
5.1.1..一级预防:应从儿童、青少年做起,如注意合理膳食营养,坚持科学的生活方式,如坚持体育锻炼,多接受日光浴,不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料,少吃糖及食盐,将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。
5.1.2..二级预防:人到中年,尤其妇女绝经后,骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查,对快速骨量减少的人群,应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗,同时坚持长期预防性补钙,推荐的成人钙适宜摄入量(800～1000 mg/d),并补充维生素D,成人维生素D推荐摄入量为5 μg/d(200 IU/d),50岁以上人群为10 μg/d(400 IU/d),最高可耐受摄入量为20 μg/d(800 IU/d)。钙剂+维生素D是防治骨质疏松症的一线用药和基础用药,补充钙剂和维生素D是降低骨折风险的安全、经济手段。
5.1.3..三级预防:包括抗骨质疏松的药物治疗及加强防跌倒措施。严重骨质疏松或10年中髋部骨折的危险≥3%,或其它任何主要骨质疏松性骨折危险≥20%,就建议使用抗骨质疏松药物:
1)含氟双膦酸盐药物:抑制破骨细胞活性,并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。常用药阿仑膦酸钠(福善美)10mg/d(70mg/w),是所有抗骨质疏松药物中循证医学证据最多、最充分的药物。应用福善美治疗12个月,椎体骨折风险降低59%;治疗18个月,髋骨骨折风险降低63%。副作用主要为胃肠道不适,还可能引起食管炎,但极为罕见。另还有利塞膦酸钠、伊班膦酸、唑来膦酸等双膦酸盐制剂。
2)降钙素 (calcitonin):有抑制骨吸收作用。可皮下、肌肉注射或鼻喷雾剂喷鼻。可使椎体的骨折风险降低20—50%。对骨痛止痛效果明显,一般第二周疼痛开始缓解。需联合应用钙剂、维生素D。副作用包括食欲减退,脸潮红、起疹子、恶心与头昏。
3)雷奈酸锶:2010年刚上市新药,既能抑制骨吸收,又能促进骨形成,显著改善骨皮质和骨小梁的微观结构。服用雷奈酸锶1g/d可以提高绝经后妇女骨质量,预防绝经后骨质疏松。能够安全有效的治疗绝经后妇女的骨质疏松,加维生素D治疗3年后,椎体骨折风险总体下降40% ......
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