三种剖宫产术式比较
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨三种剖宫产术式的优缺点,寻找安全性大﹑优越性强的手术方式。方法对193例足月妊娠具有手术指征的产妇随机分三组,分别采用新式﹑腹膜外及子宫下段剖宫产术,对手术时间﹑术后病率及部分病人子宫与腹壁切口B超检查情况进行了对比观察。结果手术时间:新式相与子宫下段剖宫产比,手术时间有明显差异(P<0﹒01),新式与腹膜外剖宫产相比,手术时间有差异(P<0﹒05),腹膜外与子宫下段手术时间相比,无差异(P>0﹒05);排气时间:新式与腹膜外剖宫产相比,无差异(P>0﹒05),新式相与子宫下段剖宫产比有差异(P<0﹒05)。结论新式剖宫产手术时间短,出血少,病人疼痛清,排气快,术后病率低。
中国图分类号:R719.8 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-114-02
为探讨剖宫产各术式的优缺点,我们对在本科住院的妊娠已达37～42周﹑有明确手术指征的193例病人随机分为三组,分别采用三种不同的术式,对手术时间﹑术后病率及部分病人B超检查情况进行了比较,分析报告如下。
1..临床资料
1﹒1一般资料2009年1～8月本科住院分娩产妇共1440例,其中有明确手术指征者198例,占13﹒75﹪,初产妇150例,经产妇48例,删去二次剖宫产及双胎剖宫产的5例共计193例;其中新式剖宫产64例,腹膜外剖宫产27例子宫下段剖宫产102例;三种手术采用连续硬膜外麻醉190例,脊麻3例;新式剖宫产是按马彦彦[1]的手术方式与步骤,腹膜外与子宫下段剖宫产是按《妇产科手术学》的方法与步骤[2]。后两种手术腹壁纵切口109例,Pfannenstiel横切口20例。
1﹒2 三种术式手术至胎儿娩出时间及手术时间,见表1。
子宫下段剖宫产腹膜外剖宫产横切口常规缝合的20例,2例切口一侧角皮缘坏死,其中1例局部脂肪液化,切口裂开2～3cm,深达前鞘。新式剖宫产1例切口右侧有一4cm×3cm×3cm局部组织水肿,经周林频谱仪局部照射4天后吸收。
1﹒6术后7天B超检查与手术方式比较腹部切口拆线后,对子宫切口﹑腹膜及子宫反折腹膜行B超观察,每组各17例。结果:1)新式剖宫产:17例中有15例子宫下段肌层相当于切口呈强回声区,2例局部呈团块状,但子宫膀胱反折腹膜面光滑,与非手术区腹膜无区别;2)腹膜外剖宫产:子宫下段前壁肌层呈低回声区,3例膀胱后方偏左片状低回声区,但局部无液平,腹膜光滑。这组病例术后4周及8周随访,膀胱后方改变消失,2例B超随访中发现,1例附件区有6﹒0cm×6﹒5cm×5﹒5cm大囊性包块,二次手术证实,1例为脾样囊肿,1例为粘液性囊腺瘤;3)子宫下段剖宫产:13例子宫下段前壁肌层可见粗大低回声区,4例局部呈串珠样突起, 子宫反折腹膜粗糙,壁层腹膜切口处回声低,局部毛糙不光滑,术后4周及8周随访见腹膜粗糙面低回声减弱。
2..讨论
2﹒1新式剖宫产通过本组64例与腹膜外及子宫下段剖宫产进行了比较,且观察了手术后的近期效果证实,由于手术步骤简化,省去了结扎止血﹑缝合腹膜及皮下组织的时间,使手术时间明显缩短(平均10﹒5min);由于手术至胎儿娩出时间短,为预防术中仰卧位低血压综合征及抢救性手术中的抢救成功率赢得了宝贵的时间;手术时间短,减少了手术操作对肠管及网膜的刺激,肛门排气快;子宫全层缝合腹膜减少了异物反映﹑粘连及术后疼痛;切口5天拆线,缩短了住院时间;手术不切皮下组织,撕拉法不损伤血管及神经,减少了组织损伤;切口局部血运好,组织愈合快。切口逐层切开及缝合有脂肪液化病例发生,这也证实了撕拉法的合理性。腹膜由同质细胞及结缔组织构成,结缔组织内胶原弹力纤维可使裂开的腹膜边缘迅速再生形成新腹膜[3]所以腹膜虽不缝合,均能自行愈合良好,本组病例术后7天B超检查见手术与非手术部位无明显区别。
2﹒2腹膜外剖宫产 从本组资料结果证实,手术至胎儿娩出时间较新式剖宫产长,所以在抢救新生儿为目的的剖宫产时不宜选用;另外,腹膜外剖宫产操作复杂,技术要求难度大,技术不熟练者易损伤膀胱;术中不能检查盆腔脏器有无异常,不能同时实施输卵管结扎术,所以本资料腹膜外剖宫产组2例卵巢肿瘤漏诊;由于血液﹑羊水及局部渗液易积存于膀胱左侧壁及后壁,无法引流,术后B超见一部分病人膀胱后方可有低回声区;子宫下段暴露不充分,巨大胎儿抬头娩出困难。但是腹膜外剖宫产减轻了剖宫产术后腹腔感染,在腹膜外切开子宫,娩出胎儿,自抗生素问世以来腹腔感染得到控制,同时忽略性难产显著减少,腹膜外剖宫产较腹膜内剖宫产操作技术相对复杂,手术时间长,为得到推广。近十几年,因为手术方法改进,对分离附着膀胱顶部的腹膜技术的提高,手术时间也缩短,同时该术式术后肠管功能恢复较腹膜内剖宫产术快,疼痛也减轻,国内医院行腹膜外剖宫产术呈上升趋势。
2﹒3子宫下段剖宫产 优点在于此处肌肉组织薄,血管分部少,术中切口出血少,容易进入宫腔,手术中切口很少延至子宫体部,切口易缝合,愈合好,术后并发症少,极少发生肠麻痹,切口与肠管及网膜粘连可能性也少,再次妊娠发生子宫破裂率低。术前若有感染与子宫体部剖宫产相比,术后腹腔感染机会小。缺点:切口长度与子宫下段形成的情况有关,下段形成不良时,切口易延至两侧宫旁血管从,切口两侧缘易出血或形成难以愈合的血肿,切口有时延裂至阔韧带。此术式操作简单,手术中暴露充分,娩出胎儿较容易且便于检查盆腔脏器,上腹部有异常时也易向上扩大切口。但由于逐层切开下腹部的皮肤﹑皮下组织及横向行走的血管,出血多且对腹腔脏器刺激大;子宫下段切口由胎儿娩出时的10cm左右随子宫缩复而逐渐缩短,缝合线聚集在子宫切口局部,易发生排斥反映 ......
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