31例腰椎间盘突出症非手术治疗效果欠佳的CT分析
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2010年8月1日
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【摘要】目的分析非手术治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者的CT特点。方法对31非手术治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者进行CT结果回顾性分析,非手术治疗包括卧床休息、牵引、推拿手法、药物及功能锻炼。结果CT检查结果特点,中央型突出14例,侧方突出型17例,突出间隙明显狭窄者21例中,CT横切面均有不同程度的关节突关节增生以及侧隐窝的狭窄,其中有9例腰椎过伸过屈侧位片发现腰椎不稳。结论充分利用CT扫描在腰椎间盘突出症的诊断中具有重要的价值,结合病人的病情和临床经验选择合适的治疗适应症。
【关键词】腰椎间盘突出症手术治疗非手术治疗
中国图分类号:R681.533文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-122-02
腰椎间盘突出症的主要病因为椎间盘退变,是引起下腰痛的常见原因,严重影响着人们的工作和日常生活,其治疗大多数可采取非手术治疗。非手术治疗主要包括卧床休息、牵引、推拿手法、药物及功能锻炼等方法。本文总结我院2004年10月-2009年5月31例腰椎间盘突出症行非手术治疗效果欠佳的患者,将其分析如下:
资料与方法
1.1一般资料本组病例男20例,女11例,年龄25-72岁,平均51.8岁。腰椎间盘突出部位L4-511例;L5-S116例;L4-5、L5-S1两个间隙突出的4例;病程7天-10年,平均5.6年;其中中央型突出14例,侧方突出型17例;合并椎管狭窄者18例,突出间隙明显狭窄者21例,复发治疗者13例。入院时临床表现,单纯腰痛8例,单纯腿痛17例,腰腿痛6例,伴有肢体感觉异常25例,直腿抬高试验阳性23例。
1.2方法非手术治疗包括:①绝对卧床休息。②药物治疗20%甘露醇250ml加地塞米松5mg静滴,1次/日,连续3日;非甾体类消炎药,包括美洛昔康或氯诺昔康等;丹参注射液20ml,静滴,1次/日。④腰椎牵引,1次/日。⑤推拿 滚揉腰部,侧卧斜扳,仰卧斜扳,背向拉腿,1次/日。⑥腰背肌功能锻炼,做“拱桥式”和“飞燕式”腰背肌及下肢直腿抬高锻炼。疗效标准:①显效:自觉症状和阳性体征消失,恢复正常工作。②无效:经10天治疗后,症状和体征均无明显改善。
结果
本组31例患者非手术治疗时间3-18月,平均7.4月。CT检查结果特点如下:①中央型突出14例(L4-55例,L5-S16例,L4-5、L5-S1两个间隙3例)中,突出物0.5-1.0cm4例,1.0-2.0cm4例,大于2.0cm6例,所有突出物均位于硬膜囊正前方,其中10例硬膜囊明显受压,突出物边缘不规则;4例硬膜外脂肪间隙明显变窄或消失;7例伴有侧隐窝狭窄及上下关节突关节增生;3例伴有后纵韧带钙化;5例伴有黄韧带肥厚。②侧方突出型17例(L4-56例,L5-S110例,L4-5、L5-S1两个间隙1例)中,突出物0.5-1.0cm6例,1.0-2.0cm7例,大于2.0cm4例,所有突出物均偏于一侧,神经根受压;12例神经根与突出物分辨不清;5例伴有硬膜囊受压;8例伴有侧隐窝狭窄及明显的关节突关节增生;2例伴有黄韧带肥厚。③突出间隙明显狭窄者21例中,CT横切面均有不同程度的关节突关节增生以及侧隐窝的狭窄,其中有9例腰椎过伸过屈侧位片发现腰椎不稳。
所有病例均因治疗效果欠佳而选择手术治疗,术前腰椎过伸过屈侧位片发现12例伴有腰椎不稳,其中21例行椎板开窗髓核摘除术,5例行半椎板切除术,5例因伴有严重的腰椎失稳或椎管狭窄行全椎板切除加自体松质骨植骨融合椎弓根螺钉固定术。
讨论
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病,目前研究其其发病病理基础主要包括机械性压迫、椎间盘自身免疫反应及化学性神经根炎等。研究表明,髓核突出如仅仅对神经根机械性压迫,则只出现感觉异常,神经根出现炎症水肿时,因压迫及张力增加才会出现疼痛,同时髓核突出后椎间盘容积变小,应力分布发生变化,前后纵韧带等平衡系统的结构松弛,导致脊柱不稳和力学平衡失调[1,2]。约80%的腰椎间盘突出症患者可经非手术治疗使症状缓解,目前临床常见的非手术治疗为卧床休息、推拿手法、药物治疗、牵引及功能锻炼等。非手术治疗主要通过改善局部微循环,纠正腰椎小关节紊乱、促进局部炎性反应物代谢等达到治疗作用,如卧床休息可减少椎间盘压力,地塞米松、甘露醇具有抗炎、消肿作用;腰椎牵引可使椎间隙及小关节间隙增宽,增加组织张力,是突出的椎间盘组织回缩的可能;推拿手法可解痉止痛;非甾体类消炎药促进局部炎症的消散,丹参等中药可活血化瘀等。不同的非手术治疗方法联合使用时,效应叠加,从而减轻和消除炎症反应,达到治疗目的。但非手术治疗无法扩大狭窄的椎管,如侧隐窝严重狭窄压迫神经根仅非手术治疗效果较差,继发性椎管狭窄往往还合并椎间隙的狭窄,如再合并关节突关节增生肥大、椎体后缘骨质增生等结构性改变,则进一步影响非手术治疗效果[3]。
本组病例中15例伴有侧隐窝的狭窄,后均选择了手术治疗。我们认为对于病程较长,多次非手术治疗反复发作,再次非手术治疗效果差,这可能与神经根形成粘连有关,而非手术治疗无法松解已粘连的神经根。另外,某些患者腰椎生理曲度改变,牵引力的作用下腰肌不仅不能放松反而过度紧张;某些存在腰椎不稳患者,在进行非手术治疗后,腰椎后部软组织均进一步松弛,加重了腰椎不稳,从而影响了治疗的效果。
CT扫描在腰椎间盘突出症的诊断中具有重要的价值,其诊断准确率在85.3%-94%[4],应充分利用此项技术,结合病人的病情和临床经验选择合适的治疗适应症,减少治疗上的盲目性,提高治愈率。分析CT时应考虑以下几方面内容:①腰椎间盘突出的位置,同样的突出不同的位置对神经根的压迫不同;②突出的大小和程度,一般突出越大,压迫越重,本组病例中,突出物0.5-1.0cm10例,1.0-2.0cm11例,大于2.0cm11例;③是否合并有椎管狭窄,腰椎管径线变短、椎板增厚、关节突关节肥厚、黄韧带肥厚及椎体后缘骨质增生等改变均应分析有无椎管狭窄,当椎管狭窄同时有突出间隙的明显狭窄时应考虑是否存在腰椎不稳,此时需拍腰椎的动态X线片,本组病例突出间隙明显狭窄者21例中9例腰椎过伸过屈侧位片发现腰椎不稳。在CT与临床明显不符时,必要时应加查MRI和动态X线片等检查。因此认真分析CT对腰椎间盘突出症治疗方法的选择和疗效的预测很重要。本组病例的CT分析如下:⑴CT上突出物虽不大,但伴有后纵韧带的钙化,造成椎管的骨性狭窄,或关节突关节增生造成侧隐窝狭窄,或虽无椎管狭窄,但病程时间长反复治疗多次,造成神经根的粘连;⑵CT上突出物较大,其边缘不规则,神经根或硬膜囊明显受压;⑶CT上合并有椎管狭窄者,包括中央管的狭窄和侧隐窝的狭窄,特别是骨性狭窄,非手术治疗效果较差 ......
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