探讨如何降低剖宫产指征中头盆不称
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2010年8月1日
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【摘要】目的 探讨剖宫产指征中头盆不称增多原因,及在观察产程中头盆不称应注意的问题。方法回顾性分析我院2008年1月-----2010年2月进行剖宫产手术的1045例患者的临床资料。结果剖宫产率为25.38%,均以相对头盆不称占第一位(33.40%),胎儿窘迫占第二位16.12%,疤痕子宫占第三位10.00%。2009年1月开始施行管理后,使头盆不称的手术指征比2008年有明显下降。结论 在产程处理中,应尽可能准确测量骨盆,认真观察产程,充分重视产力在整个分娩中起的主导作用,掌握好试产中应注意的事项,适时、正确地进行手术,以达到有利于母婴健康的目的。
【关键词】 剖宫产头盆不称
中国图分类号:R719.8 文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-134-02
1临床资料
1.1一般资料与方法分析我院2008年1月至2010年2月分娩的产妇4118例,其中施行剖宫产分娩者1045例,剖宫产率为25.38%。2009年1月开始施行围产管理(管理组),分娩总数为2014例,占全部产妇的48.91%,其中施行剖宫产493例,剖宫产率24.47%。2008年为对照组,分娩总数为2104例,占全部产妇的51.09%,其中
施行剖宫产552例,剖宫产率为26.24%。经统计学处理对照组和管理组剖宫产率χ2=2.93124,P<0.05,差别无显著性意义。
从1045例剖宫产手术指征分析中可见,相对头盆不称占第一位(30.62%),骨盆狭窄者占8.61%。两者总计410例,占39.23%;胎儿窘迫占第二位(16.12%);疤痕子宫占第三位(10.00%);其他相应为社
会因素(7.27%)、臀位(6.29%)、羊水过少(5.46%)、前置胎盘(5.31%)、胎膜早破(3.64%)、妊高征3.15%;其他为横位、高龄初产妇珍贵胎儿、过期妊娠胎盘早剥、双胎、心脏病、宫颈性难产、产前感染等。
1.2结果二年相对头盆不称均占第一位,对照组196例;(35.51%)管理组有194例疑头盆不称,全部经规范管理充分试产后,有70例符合试产标准,因产妇不愿意接受试产而做了剖宫产,若能严格试产,头盆不称的手术指征还可下降。χ2=14.36,P<0.01,差别有极显著性意义。
2讨论
相对头盆不称共320例,管理组中有124例,占38.75%;对照组有196例,占61.25%,明显高于管理组。骨盆虽无明显狭窄,但因胎儿过大或胎头位置异常等亦可引起头盆不称,一般均应有效试产[1]才能明确头盆不称存在而施行剖宫产是正确的。根据病历查阅对照组有20%病例头盆不称不确切者也做了剖宫产,在管理过程中体会到从如下六个方面努力可使“头盆不称”之误诊得到纠正。
2.1枕横位和枕后位诊治失误临床时常将枕后位误诊为枕前位,加之产程观察欠严谨,常在产力耗尽或产程无进展时(多见于第二产程或第一产程减速期),经阴道检查发现为持续性枕横位或枕后位,此时再给予催产素静脉占滴,子宫已疲倦无力得不到预期结果。临产前的枕后位大多数表现为“胎头浮动”,有不少病例未经良好试产,在临产前已诊断为头盆不称而做了剖宫产。枕横位或枕后位在内旋转过程中,由于产力不足、产程长或骨盆倾斜度过大时,胎头呈现出顶部先下降,容易误诊为“单顶先露”,轻率地列入头盆不称而行剖宫产。在管理组中有19例属此类型,正准备手术,经改善产力和骨盆倾斜度后,阴道助产娩出新生儿,新生儿体重在3150~4020g,Apgar评分5~7分者7例,10分者12例。
2.2误诊试产完全无效地使用催产素,最后因产程无进展而归属“头盆不称”或“试产失败”;亦有将监护所绘出的子宫收缩波形作为试产的惟一依据,产程无进展,按头盆不称而剖宫产,误解试产浪费时间,不如一刀切安全,这样恰是丧失了提高产程管理水平的训练机会。试产中应选择适当时间进行人工破膜,并及时选用及合理调节催产素静脉点滴的浓度和速度,以主动控制子宫收缩的强度及频率,使之符合产程图的进展,才是科学有效的试产。管理组有22例按上述试产后经阴道助产,新生儿Apgar评分4~7分者5例,8~10分者17例,体重在3200~3530g。
2.3纠正骨盆倾斜度当骨盆倾斜度大于60度时,虽然骨盆外测量径线在正常范围,但有效平面已缩小,影响胎头下降或内旋转。此时若能细心观察,请产妇取半坐位或斜坡位,两腿屈曲,趾骨联合并随上移,若宫缩良好,胎膜已破,胎头可在短期内下降,迅速结束产程。管理组中曾有12例按此模式处理,均经阴道分娩,最重新生儿为3500g。
2.4适时人工破膜,手指协助扩张宫颈由于枕横位及枕后位需要有效的子宫收缩力促使胎头下降并内旋转,或在宫口扩张进入活跃加速期行人工破膜以减少“头盆不称”的误诊。管理组有27例宫口开大进入活跃加速期后宫缩逐渐减弱,试用催产素静脉点滴,每当浓度、速度增加初期,子宫收缩加强,而宫口扩张无进展,稍加大催产素浓度及速度仍无进展,此时给予人工破膜,使胎头紧贴宫颈,宫缩时手指协助宫颈前唇轻轻进行扩张,并指导产妇缓慢用力,经5~30分钟宫口开全,胎头逐渐下降至坐骨棘平面以下而经阴道助产术,无1例新生儿死亡及宫颈撕裂,新生儿体重为3000~3870g。
2.5产程处理中应注意事项[1、2]如经仔细检查骨盆正常或稍小,或考虑为轻度头盆不称时,在第一产程中又无窘迫情况存在,不要轻易决定剖宫产,应耐心等待,注意观察产程进展,给予充分试产机会,不必过早干涉,此期胎头自然向前旋转。枕横位及枕后位产程较长,应注意勿使产妇过度疲劳而被迫行剖宫产,但实际尚未建立有效宫缩或建立时间不长就决定剖宫产,故应在产兆后不超过20小时加强宫缩措施。不协调子宫收缩无力或实为假产兆时,应消除产妇不安心理,给予镇静剂加安定、度冷丁,使产妇充分休息,调整不协调宫缩的起搏点。如为协调性子宫收缩无力,胎头进展缓慢,无明显头盆不称者可行人工破膜,静脉点滴催产素加强宫缩。有了良好宫缩,产程方能进展,静滴催产素为加强宫缩的有效方法,但使用不当,也能产生意外,故应严格掌握使用方法和注意事项。
如果胎头被阻滞于骨盆平面以上,宫颈有可能被压于胎头及耻骨联合之间致宫颈水肿,故应用利多卡因宫颈注射,于宫缩时轻轻协助宫颈进行扩张,扩张有困难者或超过试产时间产程无进展应及早剖宫产分娩 ......
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