呼吸机支持治疗的危重症甲型H1N1流感20例分析(2)
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1临床资料
1.1 一般资料:20例患者,均是确诊病例,进行病毒核酸检查为阳性,15例第一次病毒核酸检测即为阳性,5例第一次阴性,第二次病毒核酸检查阳性确诊。危重症的诊断均按照卫生部发布的甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版),危重症诊断标准,出现以下情况之一者为危重病例【2】:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能衰竭;④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。其中孕妇13例,年龄23～33(平均28)岁,孕28～37(平均32)周。所有孕妇均及时给予剖腹产终止妊娠,终止妊娠时均进行呼吸支持,其中1例应用普通麻醉机呼吸支持,术中病人在给予100%纯氧状态下,血氧饱和度(SaO2)在10分钟内迅速下降到70%以下,全身紫绀,紧急应用手动麻醉呼吸机气囊进行控制呼吸过渡,并迅速连接带有PEEP功能的呼吸机,调节PEEP参数在10cmH2O以上,10分钟后患者SaO2上升至95%以上,全身紫绀消失。其余12例终止妊娠手术患者,接受第1次剖腹产终止妊娠手术经验教训,术中均给予带有呼吸末正压(PEEP)的呼吸机进行呼吸支持,调节PEEP参数在10cmH2O以上,手术过程中SaO2均保持在95%以上,效果良好。13例剖腹产终止妊娠患者均在术后呼吸窘迫和缺氧症状迅速缓解,安全出院(其中11例母婴安全出院;1例母体安全出院,胎儿死于宫内;1例母体安全,胎儿因剖宫产出后严重缺氧、紫绀、发育不良、多脏器功能衰竭在15分钟内死亡)。肾衰患者1例,男,66岁。慢性淋巴细胞性白血病1例,男,30岁。慢性阻塞性肺疾病4例,均为男性,年龄66～81(平均70)岁。营养不良1例,男,29岁。20例均不同程度出现肺间质损害, 后遗轻度肺间质纤维化者17例,后遗严重肺间质纤维化者3例。20例全部应用呼吸机辅助通气治疗,17例应用静注人血丙种球蛋白400mg/d,进行治疗。
1.2 临床表现 20例患者共同的临床表现:咳嗽、咳痰、胸闷、气喘及呼吸困难。前驱症状:与一般病毒性感冒【3】相似,均有鼻塞、咽痛、流涕等症状。动脉血气:20例患者二氧化碳分压(paco2)均处于35～45mmhg之间,氧分压(pao2)均低于60mmhg,提示为I型呼吸衰竭。肺部X线:发病初期均出现肺部斑片状阴影,治疗中每日复查胸片发现双侧肺部炎症进展迅速,其中7例出现某一侧严重渗出性实变影引起炎症性肺不张,治疗晚期20例均出现肺间质纤维化病变,其中严重纤维化者1例,6例继发出现肺部真菌感染。肌酶学变化:肌酸激酶(CK)17例升高,肌酸激酶同工酶(CKMB)16例升高,谷草转氨酶(AST)18例升高,血沉(ESR)及C反应蛋白(CRP)均升高。血电解质:钾处于3.5～4.0mmol/L之间者15例,小于3.5mmol/L者5例。
2结果
20例患者诊断上均符合一般病毒性肺炎的特点,仅一次病毒核酸检查阴性不能排除甲型H1N1流感,再次检查可得阳性结果; 20例患者,均不同程度出现肺间质损害, 治疗上尽早应用静注人血丙种球蛋白治疗,早期应用者,预后好,后遗症轻微。孕妇均应及时终止妊娠,手术越早,患者缺氧、紫绀、呼吸困难进行性加重趋势才能得到迅速遏制,患者受益越大。终止妊娠手术时进行呼吸支持应使用带有呼吸末正压(PEEP)的呼吸机,调节PEEP参数在10cmH2O以上。
3讨论
3.1甲型H1N1流感病毒是一种新发现的病毒,其引起的相关疾病的临床表现与普通季节流感相似,该类疾病对孕妇危害较大,死亡率最高的就是孕妇患者。孕产期妇女感染甲型H1N1流感后更多表现为气促,更易发生肺炎等并发症。可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。病情严重者病情进展迅速,甚至危及孕产妇生命,死因多为肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。【4】迅速采取呼吸机进行机械通气治疗和高PEEP是治疗的关键。
3.2甲型H1N1流感的诊断,病原学检查有三种方法【2】:①病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸。②病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。③血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。其中对早期临床治疗有意义者为第一种方法,但是甲型H1N1流感的确诊病毒核酸检测,但仅靠一次检测阴性不能排除该病。一些患者二次检查可得阳性结果。
3.3 治疗上应及早应用抗病毒药物治疗,HlNl流感病毒对奥斯他韦和扎那米韦敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药【5】。危重症甲型H1N1流感几乎100%发生呼吸衰竭,该类病人应该早期应用呼吸机辅助呼吸,给予高PEEP,PEEP参数调定在10cmH2O以上。笔者认为:由于该类病人免疫力低下,在疾病发生、发展及转归过程中,更易出现相关肺部真菌、结核等感染及相关问题,应尽早应用静注人血丙种球蛋白治疗,早期应用者,预后好,后遗症轻微(附图1);否则会致残,遗留较严重的肺间质纤维化(附图2),丧失劳动能力。危重症孕妇患者应该尽早终止妊娠。
综上所述,危重症甲型H1N1流感,发生病人致死及致残率均较高。早诊断、早治疗仍是治疗的关键。我们观察的病例,早期应用静注人血丙种球蛋白治疗的患者,效果好,后遗症小,对于危重症孕妇患者应该尽早终止妊娠。剖腹产终止妊娠手术过程中,不能使用普通麻醉机对患者进行呼吸支持,只有应用带有呼吸末正压(PEEP)的呼吸机,按ARDS治疗原则对患者进行有效的高PEEP压力支持(10cmH2O以上),才能保障手术安全。临床医师在治疗危重症甲型H1N1流感时,可以参考这些经验教训 ......
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