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编号:12019019
重症脑出血的诊治分析
http://www.100md.com 2010年10月1日 尹晓巍
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    参见附件(1620KB,2页)。

     脑出血是神经内科常见病症,其死亡率、致残率高,特别是重症脑出血给社会、家庭带来巨大压力,引起临床医师的高度关注。回顾2000年12月至2007年12月期间,我院收治的223例重症脑出血患者,诊治情况分析如下。

    1 病人入选标准

    1.1临床表现:①急性起病,生命体征不稳定,呈加重趋势。②有不稳定因素,呕吐、烦燥不安、癫痫发作、咳嗽等。③无意识障碍者,头痛、呕吐为主征,脑膜剌激征阳性,伴汗多、脸红等植物神经症状及不同程度神经系统缺损局灶体征。④有意识障碍者。⑤伴并发症:上消化道出血,糖尿病、心肌梗死、肺部感染。

    1.2辅助检查:影像检查:头CT脑叶出血30ml以上;脑干出血5ml以上[1];丘脑出血最大直径2.1-3.0cm[2];小脑出血10ml以上。以上出血伴发脑室出血,中线结构移位或脑疝形成。

    1.3排除转入神经外科去骨瓣减压的脑出血患者。

    2 治疗方法

    按照综合治疗与个体治疗相结合的基本原则。

    2.1内科治疗:主要有减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑代谢,防止并发症,所有病人住在重症监护室,绝对卧床休息,给予特级护理,吸氧,监测血压、血氧饱和度、血糖,建立两条静脉通道,均予冰帽亚低温治疗。

    2.2手术治疗:必须急症手术者(应具备以下情况中的两条):①浅中度昏迷;②双侧瞳孔不等大,光反射迟钝;③基底节出血破入脑室,全脑室铸型;④血肿量为大脑半球60ml以上,丘脑出血30-50ml,小脑出血10ml以上;⑤中线结构移位1cm以上。

    3 结果

    病人住院治疗3小时~46天,平均23天,手术治疗40例,死亡30例;181例内科保守治疗,死亡75例;12例自动出院死亡。详见表1

    36例脑叶出血14例血肿碎吸,死亡19例;27例内囊部位出血,死亡10例;59例丘脑出血,其中破入脑室19例,有10例反复出血,12例行侧脑室引流术,27例死亡;37例壳核、外囊出血37例,9例行微创血肿碎吸术,13例死亡;38例脑干出血,21例死亡;12例小脑出血,4例死亡。其中42例患者根据情况进行手术治疗,共有30例死亡;非手术组181例,共有75例死亡。

    4 诊治分析

    重症脑出血患者死亡率高,几乎一半的病人死亡,与报道一致。死亡原因血肿直接压迫,中枢性呼吸、循环衰竭;间接影响脑干;多脏器损坏。手术组和非手术组相比,前者死亡比率高,引起临床医师的关注。治疗方面药物保守治疗还是手术治疗,须根据病人具体情况而论。内科的各种疗法是脑出血的基础治疗,治疗的目的在于保护血肿周围脑组织和治疗脑水肿,降低颅内压,防止再出血,及时处理并发症。手术治疗,有开颅血肿清除术,侧脑室引流术、血肿碎吸术等。由于血肿的占位效应及血红蛋白等一系列化学性脑损伤,故迅速解除脑血肿对脑组织的压迫,可使半暗带神经功能改善或恢复,以开颅清除血肿为佳;脑室穿剌引流可清除脑室内积血,脑脊液循环通畅,防止脑积水,血肿穿剌引流损伤小,效果明显。后两种手术易操作,不用全身麻醉可在患者床边施行,适用于高龄患者及无开颅指征者。但自发性多灶性脑叶出血,由于部分病人由淀粉样血管病变导致,或凝血机制异常,不能手术。

    重症脑出血患者救治中不管处于哪种情况,要做好急诊急救工作。早期抢救生命,去除不稳定因素,做到医护人员到位,将病人护送到重症监护室或卒中病房。①迅速建立两条静脉输液通道,一条用于急救,一条输注常规液体。其中一条放置留置针,以备病人静脉不好穿剌、固定,且方便用药。②尽量使呼吸平稳、血压平稳、情绪平稳。大部分病人常规应用镇静剂,部分躁动不安着口服奋乃静效果好。③脑血管患者早期血肿进行性扩大,可适量应用止血药。年龄大于60岁,既往有缺血性卒中着慎用或不用。④病情允许情况下,头CT检查血肿体积明显缩小,直径较前减少2/3,可以应用复方丹参注射液12~20ml静脉点滴7~10天,脑功能肢体功能恢复良好。⑤白蛋白因增加肢体渗透压,使水分从组织进入血液达到脱水的目的,但同时增加了心脏的负担,故继应白蛋白后常规应用速尿。⑥防治脑-心综合征,此系病人死亡的重要原因之一,要求医师预见性地用药,统筹兼顾。⑦常规应用胰岛素,一方面控制糖尿病,另一方面防止应急性血糖升高,有利于病人恢复。有资料报道,胰岛素是一种神经营养因子,待进一步探讨。⑧减少对病人的刺激、搬动、气管内吸入及各种插管,除非有指征。因这此刺激均可刺激患者,导致颅内压升高。⑨严格掌握手术禁忌征、适应征,有时手术也是一把双刃剑,可能救命,也可能带来致命的危害。对于行血肿碎吸及侧脑室引流的病人,引流管一旦被阻塞,可注入尿激酶10000~120000u,夹闭引流6~12小时后再开放,直至引流通常 ......

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