消化道手术后患者肠内营养的观察与护理
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【摘要】目的 探讨消化道手术后患者肠内营养的观察及临床护理。方法 选取腹部外科消化道手术患者66例，随机分为对照组和肠内营养(EN)组，对照组肛门排气后开始进食，肠内营养(EN)组术后12—24h内肠鸣音恢复后开始给予肠内营养。结果 术后护理是至关重要的，空肠及造瘘口的护理和肠道的耐受与肠内营养的护理关系着手术后病人的快速康复。结论 膳食纤维营养液的使用可减少感染性并发症的发生，应早期进行肠内营养(EN)支持，使用肠内营养支持的患者，纠正营养不良比肠外营养快，尤其是尽早地应用空肠营养支持对消化道手术患者有着重要的临床意义。
【关键词】消化道手术后患者 膳食纤维营养液 早期肠内营养 观察与护理
中图分类号：R473.5文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)11-159-02
营养支持在围手术期病人，尤其是食道癌、胃全切、胰十二指肠手术、重症胰腺炎等危重病人的治疗中的起着重要的作用。实施完全肠外营养(TPN)可明显改善患者的预后。但长期实施肠外营养可引起肠粘膜的萎缩，粘膜屏障功能损害，易发生肠道细菌移位，致使肠源性感染增加。因此为减少感染性并发症的发生，应早期进行肠内营养(EN)支持，故现代医学界越来越重视早期肠内营养(EN)支持。通过对35例患者早期使用含膳食纤维的营养液进行肠内营养(EN)支持，使患者的营养状况基本维持在正氮平衡，免疫力明显提高，感染性并发症明显减少，各种营养指标在正常范围内。
1 材料与方法
1.1 病例选择
选取我院腹部外科2007年1月—2009年1月消化道手术患者，共66例。分为肠内营养组(EN)和对照组。EN组35例中男20例，女15例，年龄34-84岁，对照组31例中男21例，女10例，年龄39-78岁。EN组术中将鼻肠管放至Treitz韧带10cm以下或胃空肠吻合口输出襻下20-30cm处，或术中空肠造瘘置管，术后12-24h内肠鸣音恢复后开始自喂养管缓慢滴入5%糖盐水250ml(滴速20-40ml/h)，观察无明显腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应后将能全力(荷兰Nutri-cia)500ml用5%糖盐水500ml稀释，开始缓慢滴入(滴速10-20ml/h),若无不良反应后逐渐增加滴速(40-50ml/h)，12h后改为能全力500ml滴入，术后48h增至1000ml,术后72h后每日滴入1500ml(含热卡1500kCal,氮9.6g,热氮比131：1)(1kCal=4185Kj),滴速60-100ml/h,同时可进食流质饮食，术后1周左右停止灌注，病人进食半流饮食。对照组术后进行常规输液、静脉营养等治疗，肛门排气后开始进食。两组病人的性别、年龄、病种、术前应用抗生素等情况无显著性差异。
1.2 观察内容
胃肠术后感染并发症(如肺炎、切口感染、腹腔内感染、病毒性感染)；术后肠功能恢复排气、排便。
1.3统计学处理
肠功能恢复排气、排便时间用均数±标准(x±s)表示，并用t检验进行统计学处理，术后感染率用x2检验进行统计学处理，p<0.05有显著意义。
2 结果
由表1可见。术后感染：肠内营养(EN)组：肺部感染1例、切口感染1例，病毒性感染1例,感染率8.5%，对照组：肺部感染2例、腹腔积液1例、切口感染3例、膈下脓肿1例、病毒性感染1例，感染率25.8%，两组感染对比有明显差异(p<0.05)。
表1两组临床观察结果比较
注：两组感染对比P<0.05
3 护理
3.1 空肠及造瘘口的护理
3.1.1 手术后置鼻空肠管的位置十分重要。一般要放置到Treitz韧带10cm以下，同时要注意,鼻空肠胃养管容易移位至十二指肠内。
3.1.2 确定胃养管的位置可用注射器抽吸内容物，测定内容物pH值。如pH<7提示是胃液，表示空肠管未进入十二指肠或空肠，或进入深度不够；如pH逐渐增高偏碱性则提示进入十二指肠或空肠。另外对于特殊的不透X线的十二指肠或空肠内置管可借助X线透视拍片而确定。
3.1.3 对于空肠造瘘术后的患者，应用缝线将胃养管固定于腹壁,在胃养管进入腹壁处作好标记,每4小时检查1次,以识别胃养管有无移位。告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱胃养管。造瘘口处敷料应每隔2-3日更换1次，换药时应注意缝线有无松动，皮肤有无感染及渗液等情况。
3.1.4 定时冲洗胃养管,保持通畅，为避免胃养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后,都应用30ml温开水或生理盐水冲洗胃养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管,避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管壁或堵塞管腔。
3.2 肠道的耐受与肠内营养的护理
3.2.1 空肠喂养时，病人不能耐受，可出现腹胀、腹痛、恶心；严重时可以呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。在进行肠内营养前一天，肠道同时输入等渗盐水500ml，给肠道一个适应过程，并观察腹部情况，如无腹痛、腹胀等以上情况给予EN。在开始喂养阶段应每4-6h巡视病人1次，无不适，以后可每日检查1次病人。
3.2.2 营养液的浓度应遵循由低浓度向高浓度逐步增加直至达到需要的浓度；营养输注量由少到多逐渐增加；速度开始时一般为25-50ml/h，以后每12-24h增加25ml，视适应程度逐步加速并维持滴速为100-120ml/h。以输液泵控制滴速为佳。并保持营养液的适宜滴注温度。
3.2.3 输注前应检查营养液是否变质、污染；营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6-8小时,若营养液含有牛奶及易腐成分时放置时间应更短；配好或未使用完的营养液应放在4℃冰箱中保存，保存期不超过24h；每天更换输液皮条、袋或瓶。
3.3观察营养指标及生化指标
记录病人使用肠内营养(EN)的天数、并发症的发生情况，肠内营养对机体代谢方面干扰较小，出现代谢性并发症的机会也就较少，但亦需要周密的观察。
3.3.1 监测肠内营养(EN)支持后病人的血清蛋白的浓度，肝功能及酶谱的变化。定期进行血糖、尿素氮、肌酐、离子、凝血酶原等的测定，及时观察有无消化道出血、腹泻、呕吐、腹胀及梗阻等情况。应对患者进行全面的营养状况的评定。
3.3.2 根据病人的营养状况确定其营养素的补给量，根据体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径、上臂中点肌肉周径、淋巴细胞总数、氨平衡情况的观察，对长期行肠内营养者易出现微元素的缺乏，如Zn、Cu、Fe2、VitB12、叶酸应及时补充。
3.3.3 血清蛋白浓度对外科手术患者意义重大，临床上可观察病人的双下肢有无浮肿情况，在排除心脏原因之后确诊为蛋白质缺乏而引起的低蛋白血症等,低蛋白血症患者的处理原则首先应补充足够的能量物质，蛋白质供给量可按100—120kcal：1g氮给予。总能量摄入为2倍REE。
4 讨论
腹部外科大手术的患者，由于疾病自身的代谢变化及消化道功能的影响，半数以上的患者存在不同程度的消化功能不良 ......
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