执行功能对SSRI类抗抑郁剂疗效的预示作用(2)
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1.2研究方法
1.2.1 对参与研究的人员进行培训，掌握临床资料收集与病例评定操作程序及认知功能评定的方法，进行研究组病例收集人员对抑郁症诊断信度检验及各项研究用量表评定者之间信度和一致性检验。
(1)认知功能评定工具：采用连线测验[5](A、B)，A型主要测查注意力， B型测查视知觉运动速度、概念和注意转换的效应；言语流畅性测验[6](动物)测查思维的组织能力、WCST(48张)[7]测查颜色图形知觉、抽象能力和概念转换、概括分析能力等、汉诺塔测验[8]测查计划性调整能力、空间知觉、工作记忆、抑制能力等。
(2)临床评定工具：采用自编一般资料记录单收集患者的一般资料；采用HAMD17评定病情严重程度及症状特点；采用简明精神病评定量表[9]筛查有精神病性症状的患者，阳性症状评分(包括概念紊乱、猜疑、幻觉和异常思维内容等4项)之和大于4分定义为有精神病性症状。采用交谈与观察的方式，由经过专业培训的1名研究人员对患者进行独立评分。
1.2.2 采用SSRI类抗抑郁药(包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰)以有效治疗量治疗6周，必要时可合并小剂量苯二氮卓类药改善睡眠，于第2、4、6周对患者进行随访，提高依从性。
1.2.3抗抑郁治疗疗效评定[10]：治疗后HAMD量表分减分率≥50%或HAMD量表分≤10分定义为有效；治疗后HAMD量表分减分率<50%且HAMD量表分>10分为无效。
1.3统计方法
采用χ2检验比较有效组与无效组性别、受教育程度是否有统计学差异；t检验比较有效组与无效组年龄以及治疗前执行功能的差异；非正态分布计量资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 一般资料 入组46例，治疗过程中脱落6例，其中2例失访、3例因疗效差患者撤回知情同意书、1例转躁。完成的40例中，男性23例，女性17例，年龄18~65(33.5±11.7)岁；文化程度：小学2例，初中12例，高中15例，大学11例。总病程1~310月，中位数24月。
2.2 有效组与无效组一般资料比较有效组21例(男性14例、女性7例，受教育程度：小学1例、初中7例、高中7例、大学6例)，无效组19例(男性9例，女性10例，受教育程度：小学1例、初中5例、高中8例、大学5例)，两组患者的性别、受教育程度经χ2检验显示差异均无统计学意义(χ2分别为1.520、0.344,P均>0.05)。t检验显示有效组与无效组的年龄、总病程、治疗前HAMD评分及HAMD各因子分差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
表1 有效组与无效组年龄、治疗前HAMD评分及各因子分比较
注：▲采用两独立样本秩和检验。
2.3 治疗前认知功能比较如表2所示：治疗前有效组WCST测验的完成任务数多于无效组，WCST测验的随机错误数、汉诺塔测验的平均计划时间少于无效组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；有效组与无效组连线测验、言语流畅性测验、WCST测验的持续错误数和总错误数、汉诺塔测验的完成任务数、平均执行时间等的差异均无统计学意义(P均>0.05)。
3 讨论
功能性脑影像研究发现抑郁症患者前额皮层代谢减退，但目前功能影像学方面的研究还不能预示抗抑郁治疗的结果。抑郁症患者的执行功能损害主要与前额叶受损有关，有研究显示治疗前抑郁症患者的执行功能对抗抑郁治疗的疗效可能有预示作用[4，11，13]。Deuschle等[11]发现基线言语学习能力较好的抑郁症患者抑郁症状更早缓解。Potter等[4]在老年抑郁患者中研究发现口头持续言语测验得分较低者治疗3个月后疗效较得分高者差，而连线测验成绩在不同疗效组间无显著差异。Baldwin等[13]研究显示药物治疗疗效差的老年抑郁症患者言语流畅测验、stoop测验成绩较疗效好者差。
由于不同类抗抑郁药物的疗效存在差异，对研究结果可能有一定影响，SSRI类药物是临床较常见的一线用药，近年来有关其抗抑郁药疗效与抑郁症患者治疗前认知功能关系的研究逐见有报道，但结果尚不一致。Jennifer等[3]采用双盲、安慰剂-对照的研究方法对14例抑郁症患者采用氟西汀治疗9周，结果显示治疗前有效组WCST测验各项得分较无效组高，Wechsler成人智力量表的数字广度、数字符号、木块拼图，连线测验A、B等测验成绩在有效组与无效组之间无差异。Kampf-Sherf等[14]对55例抑郁症患者采用SSRI类抗抑郁药治疗后发现有效组治疗前完成简单任务(如：言语流畅性测验、视频测验)较无效组好，而完成复杂任务(如：韦氏智力测验中的算术、积木、相似性，Rey复杂图形测验，Benton视觉保持测验、Hooper视觉组织测验等)较无效组更差。
我们的研究显示治疗前有效组WCST测验的分类数多于无效组、汉诺塔测验的平均计划时间和WCST的随机错误数少于无效组，两组连线测验、言语流畅性测验的成绩差异无统计学意义，提示疗效好的患者并不是所有的执行功能都优于疗效差者，这与上述各项研究结果一致，但在存在差异的测验方面各研究间却有不同。得出不一致结果的原因还不是十分清楚，现有研究样本量均较小、采用的神经心理测验方式不同可能有一定影响，而且各种神经心理测验方法所反映的认知功能的多样性也加大了结果的复杂性。如：WCST是反映前额叶执行功能较为敏感的工具，但在执行WCST过程中除激活前额叶外，还激活前扣带回、Broca区、中央前回、下颞叶等，即各个脑区作用不会完全独立。另外，各项执行功能之间也是相互联系、相互作用的，如WCST的持续错误数反映了被测试者的认知灵活性，在其执行过程中工作记忆、选择性注意也会发挥一定作用。
WCST的分类数反映患者分类主动性、多样性概念，随机错误数反映患者对即将出现状况的预测力[12]；汉诺塔测验的平均计划时间反应预先计划能力[8]。我们的研究结果提示多样性概念、预测力及计划能力等执行功能较好的抑郁症患者采用SSRI类抗抑郁药物治疗的疗效可能较好。未来的研究有必要采用更为严格的设计、更大的样本、更完整的神经心理测验方式来进行研究，如果我们的研究结果可以在以后的研究得到进一步证实 ......
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