瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在食道癌根治术中的应用
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【摘要】目的 评价瑞芬太尼复合丙泊酚在食道癌根治术中的临床效果及安全性，并与芬太尼复合丙泊酚比较。方法 选择ASAⅠ~Ⅱ级行食道癌根治术病例60例，随机分成R组(瑞芬太尼)和F组(芬太尼)各30例。常规麻醉诱导后，麻醉维持R组瑞芬太尼0.25g/(kg·min)， F组芬太尼0.25g/(kg· min)，两组均丙泊酚100~200g/(kg· min)持续静脉输注。观察麻醉诱导前后、气管插管及术中的血压心率变化、睁眼时间、拔除气管导管时间、术后疼痛、术后恶心呕吐情况。结果 两组术中麻醉效果无显著差异(P>0.05)，术后复苏均安静； 术后睁眼时间、拔除气管导管时间R组明显短于F组(P<0.01)；术毕呼吸抑制F组8例，R组无；术后恶心呕吐无差异。结论 在食道癌根治术瑞芬太尼比芬太尼更优越、安全。
【关键词】瑞芬太尼 芬太尼 丙泊酚 食道癌
中图分类号：R614.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)11-205-02
食道癌根治术的手术时间长、刺激大，术中镇静、镇痛要求高，因此所需麻醉药物的量大。传统的麻醉常选用芬太尼镇痛，但是大剂量或长时间用后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致术后苏醒延期、呼吸抑制等后遗效应。瑞芬太尼是新型阿片类镇痛药,其镇痛作用比芬太尼强, 麻醉起效快,停药后消除迅速[1,2]。丙泊酚也是短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒快的优点。本研究采用瑞芬太尼复合丙泊酚复合麻醉在食道癌根治术的应用，并与芬太尼比较，以观察其临床效果及安全性，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2007年4月～2010年4月行食道癌根治手术60例，ASAⅠ~Ⅱ级。随机分为两组：芬太尼复合丙泊酚组(F组)30例，男17例，女13例，年龄50~67(55.10±4.17)岁，体重 (48.68±3.75)kg，手术时间(265.30±17.51)min，瑞芬太尼复合丙泊酚组(R组)30例，男18例，女12例，年龄49~65(52.76±3.89)岁，体重(52.84±7.17)kg，手术时间(318.40±22.71)min。两组年龄、体重、性别构成、手术时间、无显著性差异,具有可比性。所有患者肝肾功能正常，无心血管及呼吸系统疾病，无药物过敏史。
1.2麻醉方法 两组术前常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1g，桡动脉穿刺置管测动脉压。麻醉诱导静注咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1~2mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后，机械通气(潮气量8~10ml/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1:2、维持PerCO2正常范围)，麻醉维持 F组芬太尼0.25μg/，丙泊酚100~200μg(kgmin)持续泵入。R组瑞芬太尼0.25(kgmin)，丙泊酚100~200μg/(kgmin)持续泵入，维库溴铵0.05mg/kg间断静脉注射维持肌松，均辅助吸入1~1.5%异氟醚，术中根据具体情况调整麻醉药物的泵注速度，两组均术毕停止微泵注药，术毕前30 min停肌松药和异氟醚。术毕如患者呼吸恢复欠佳，则静注新斯的明2mg、阿托品1mg，拮抗残余肌松作用，当病人通气恢复，呼之争眼拔除气管内导管，术后24h随访，了解有无麻醉副作用。芬太尼与瑞芬太尼由宜昌人福药业有限公司提供，丙泊酚由费森尤斯公司提供。
1.3观察指标：用Datex-ohmeda多功能监护仪监护记录麻醉诱导前(T0)、诱导后到插管前(T1)、插管即刻(T2)、手术切皮时 (T3)、手术开始60min(T4)、术毕时(T5)等时间的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、SpO2 、PerCO2、停药后睁眼时间、拔管时间、正确回答问题时间以及术后疼痛、恶心呕吐等情况。
1.4统计学处理 计量资料以x±s表示，采用t检验进行组内和组间比较，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异显著，有统计学意义，统计分析采用计算机SPSS13.0 for windows 软件。
2 结果
2.1 两组患者麻醉中血压和心率变化 瑞芬太尼组的SP、DP在T1较T0时明显下降(P<0.01)，HR也显著下降(P<0.05)。芬太尼组T1较T0时血压、心率明显下降(P<0.01)。两组的心率除气管插管前瑞芬太尼组低于芬太尼组外，其他无统计学意义。T2与T1芬太尼组SP、DP、HR分别上升19%、17%、21%，而瑞芬太尼组无显著差异(P>0.05)， (见表1)。
2.2 两组麻醉苏醒时间两组麻醉时间无差异(P>0.05)，瑞芬太尼组较芬太尼组睁眼时间、拔管时间、正确回答问题时间均明显要断均(P<0.01)。两组均无术中知晓，苏醒均较安静(见表2)。
2.3 两组苏醒后情况 两组均无术中知晓，苏醒均较安静芬太尼组，芬太尼组拔管后有6例发生呼吸抑制，面罩吸氧和纳络酮拮抗等处理后缓解，瑞芬太尼组无呼吸抑制。瑞芬太尼组手术结束后15~20min伤口疼痛，而芬太尼组无。两组均有术后呕吐，但无统计学意义。
3 讨论
瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，“超短效”阿片类药，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝肾功能[3]，所以其作用时间短，消除快，由于其消除半衰期和持续输注后的时-量相关半衰期均很短，所以可以持续大量输注,重复或长时间用药无蓄积作用，不影响苏醒 [3]。丙泊酚也是一种快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，两药复合静注麻醉在国内外已得到广泛的研究和应用，尤其在麻醉诱导和维持中的应用获得首肯[4]。本研究通过与芬太尼比较，评价瑞芬太尼应用于食道癌根治术的麻醉中的有效性、安全性及可行性。
食道癌根治术这类手术时间长、刺激大，本研究中的手术时间均超过5小时以上，因此所需麻醉药物量大。本研究结果显示，瑞芬太尼组较芬太尼组插管应激反应小，镇痛作用强，术后苏醒快，睁眼、拔管时间快，镇痛作用消失快，与文献报道一致[5,6]。瑞芬太尼化学结构中的丙酸甲酯键可被血流和组织中的非特异性酯酶水解，不受病人体内拟胆碱酯酶影响，无论静脉输注时间多长，其血药浓度减半时间始终在4min左右，而芬太尼随输注时间延长，输注4h后延长262.5min。瑞芬太尼起效快，作用强，镇痛作用比芬太尼强1.5~3倍，而芬太尼起效慢，作用弱[2]。所以，在插管后的短时间内瑞芬太尼组较芬太尼组的心血管反应稳定，苏醒时瑞芬太尼组较芬太尼组要快。芬太尼与丙泊酚配伍具有良好的安全性和镇痛效果而广泛用于全身麻醉术中维持，但芬太尼脂溶性高，易于通过血脑屏障,也易于从脑再分布到体内其他组织,反复多次注射可产生蓄积作用,使作用时间相应延长，大剂量或长时间用后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，第二次进入血后可产生迟发性呼吸抑制作用[7]。本研究芬太尼组拔管后有6例发生呼吸抑制，而瑞芬太尼无一例。瑞芬太尼为超短效阿片类药，术后疼痛发生早，术后15~20min伤口疼痛，所以手术后停用瑞芬太尼之前均采用有效的镇痛措施。
丙泊酚对心血管和呼吸功能有一定的抑制作用，用药后可引起血压和心率明显下降 ......
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