精神病人自伤前臂麻醉处理体会
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【摘要】目的 探讨精神病人自杀行为发生中砍伤上臂的不同麻醉在治疗中的体会。方法 选择120例精神病人自杀砍伤上臂的患者，对其中60例进行全麻气管插管麻醉，另60例先肌注氟哌啶醇或氯丙嗪合并海俄辛肌注或静滴氯硝西泮，后做臂丛(肌间沟或腋路法)麻醉，对疗效、安全性进行分析，总结出各方法优劣势，为临床治疗提供依据。结果 全麻插管60例优良率达98.33%，臂丛麻醉优良率达83.33%，两组比较有统计学差异(P<0.05)。结论 全麻插管能使精神病人肌肉松弛、取得良好的睡眠镇痛效果，提供了无痛舒适的环境，方便手术操作。臂丛麻醉患者清醒，增加手术中危险性及术后精神症状加重，精神病人自伤前臂处理，应以全麻插管为宜。
【关键词】精神病人 自杀 前臂创伤 麻醉处理
中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)11-090-02
自杀行为是抑郁症和精神分裂症的常见并发症，精神病人自杀的发生给家庭和社会造成很大的影响，WHO的资料显示，在一般人群中，约有1%的人是自杀，其中的94%人存在精神病史，精神病人的自杀率以精神分裂和抑郁症为最多，精神病人自杀率是一般人群自杀率的10-30倍[1]。自杀造成的外科手术是强烈的应激因素，会对精神病患者有不食影响[2]。选择我院2004年2月至2010年2月收治的120例精神病人自杀砍伤上臂的患者，采取不同的麻醉方式，总结各优劣性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共120例患者，为2004年2月至2010年2月收治的120例经2位以上精神科主治医师以上医生确诊为有精神病的病人自杀砍伤上臂的患者，均符合中国精神障碍分类和诊断标准的3版(CCMD-3)精神分裂诊断标准，伴有激越和兴奋症状，阴性阳性症状量表评分≥60分，其中的不合作、紧张、敌对、作态和装相至少一项≥4分，兴奋项目≥4分[3]。随机分为全麻插管组60例，其中浅表异物所致损伤5例，开放性刀口切割伤14例，骨折9例，神经血管损伤17例，肌腱损伤15例，年龄在22-50岁，平均32岁。臂丛麻醉60例，其中浅表异物所致损伤7例，开放性刀口切割伤14例，骨折10例，神经血管损伤9例，肌腱损伤20例，年龄在23-52岁，平均34岁。排除各组有重大身体疾患、药物或是酒精的依赖患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 气管内插管 静脉全麻组采用异丙酚配伍芬太尼，维达松进行，术前应用药物控制精神症状，禁饮食4到6个小时(急诊饱胃立即进手术室不选择臂丛麻醉)，手术室常规配备多功能监护仪、麻醉机、吸痰器、氧气及抢救药物，建立静脉通道，由麻醉人员进行静脉全身麻醉，麻药用量分别是：异丙酚1.5mg/kg，芬太尼5-8ug/kg,维达松0.07mg/kg快速诱导插管，以异丙酚5mg/kg/hr,瑞芬太尼8ug/kg/hr微量泵泵人，间断加维达松1 mg/ hr维持麻醉。
1.2.2 臂丛麻醉 先肌注氟派啶醇合并海俄辛或静滴氯硝西泮，后行臂丛(肌间沟或腋路法)麻醉。方法：先用氟派啶醇10mg或氯丙嗪50mg，海俄辛0.3mg进行肌注，或静滴氯硝西泮2-4mg，让患者充分镇静或进入睡眠状态，再行前臂丛神经阻滞(由有丰富神经阻滞经验的麻醉师操作)麻醉，注射局麻药1%利多卡因和0.125%罗哌卡因合剂20ml左右。
1.3 评定内容 记录治疗开始前和治疗结束后实验室指标检测：血生化常规、尿的变化；生命体征血压、体温、心率、呼吸的监测。分别于术后第1天，第3天，第7天测定不良反应的发生，兴奋激越的分差值。
1.4 麻醉效果评定 将麻醉效果分为优：患者无任何异常躁动，手术全过程安静；良：有轻微的疼痛感，并产生少量肢体动作，但不影响手术进行；差：患者疼痛明显，肢体动作大，影响手术的进行。
1.5 数据处理所有统计数据应用SPSS11.0软件包进行统计学分析，用χ2与t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全麻插管60例优良率达98.33%，兴奋激越为(20.87±3.2)分，有并发症给予安全保护4例；臂丛麻醉优良率达83.33%。兴奋激越为(21.06±2.7)分，有并发症给予安全保护7例，两组比较有统计学差异(P<0.05)。生命体征和实验室指标检测术前术后两组均无明显差异(如表1) 。
3 讨论
精神病人存在有感知障碍，病史描述可靠性低，病人长期使用抗精神病药，使麻醉药的剂量很难掌握，在围手术期难以配合，自身和手术室都存在着安全隐患，有暴力行为和隐蔽突发性危险，造成精神症状突发[4]。医护人员术前应接触病人，与病人及家属作好沟通，了解病人生理、心理方面的健康状况，并对病情特点进行评估，引导病人按着手术行进的方向做思维，保持距离，不能从病人身后靠近他，避免对方害怕引起暴力行为发生[5]。手术室尽量布置简单，在麻醉穿刺时要特别注意病人由于恐惧疼痛而扭动身体发生意外，防止约束不适感引起病人冲动，造成坠床，手术感染，对血液流通做好检查，避免引起循环受阻。防止电灼伤，防范并发症的发生。
手术对机体是一种创伤，患者因疼痛和焦虑恐惧会有明显心理与生理应激反应，麻醉会作为应激源刺激到机体，平稳和完善的麻醉可减少手术创伤对机体应激反应的不良影响[6]。本文采取两种麻醉方式应用于精神病人自伤前臂的治疗，全麻插管能使精神病人肌肉松弛、取得良好的镇静与镇痛效果，提供了无痛舒适的环境，有利于创伤充分显露，出血量减少，方便手术操作，可抑制患者的应激反应，减少病人痛苦，让患者安全度过围手术期。臂丛麻醉技术操作要求高，虽短效、快速、术后认知等能尽快恢复，但镇痛不完全，不能有效抑制应激反应，镇痛及肌松效果不佳，且易发生局麻药物过敏或中毒反应、心脑血管突发的并发症，隐蔽性危险和手术室的灯光声音引起的恐慌造成的异常形为会发生，有合作能力的患者可局麻但应加大药量，使其睡眠，减弱应激反应，降低危险性[7]。但就精神病患者而言，臂丛神经阻滞存在安全隐患，精神病人自伤前臂处理，应以全麻插管为宜。
参考文献
[1]瞿书淘.危机干预与自杀[M].北京:人民卫生出版社.1997:223-233.
[2] 郑周鹏,李燕,柳子明 ......
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