5例血浆置换治疗多发性骨髓瘤患者的护理
【摘要】总结了五例血浆置换治疗多发性骨髓瘤患者的护理。血浆置换能有效改善多发性骨髓瘤患者的临床症状，提高多发性骨髓瘤患者的生活质量。血浆置换治疗中，加强护理和严密观察病情等护理措施是保证血浆置换治疗顺利进行的关键。
【关键词】多发性骨髓瘤 血浆置换 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2010)12-206-02
多发性骨髓瘤(MM)也称浆细胞瘤病，是单克隆浆细胞(骨髓瘤细胞)在骨髓内呈肿瘤性增生产生大量单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性病变的一种恶性浆细胞病。骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害和免疫功能异常等为其主要的临床表现。目前尚无特殊治疗方法，临床研究在治疗基础上加用体外循环处理血液回输方法改善临床表现[1]。2009年1月至2010年11月，我科采用血浆置换的方法治疗5例多发性骨髓瘤的患者，经过精心护理，取得了明显疗效，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，平均58岁，均经组织病理学、骨髓细胞学、分子生物学等检查确诊。患者入院后查血清免疫球蛋白≥145g/L。本组患者均伴有病理性骨折、骨痛、乏力、头晕、发作性晕厥、胸闷、心悸、恶心、呕吐等，食欲极差.在经烷化剂马法兰加泼尼松(MPT方案)治疗二疗程后，血清球蛋白量无下降，症状均无改善。经血浆置换治疗完后，即查血清免疫球蛋白≤99.5g/L.3例均诉头晕、胸闷、心悸缓解，12小时后恶心、呕吐消失，食欲改善，无发作性晕厥发生。本组3例在治疗结束前30分钟出现荨麻疹，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射后症状消失；2 例治疗中发现口唇麻木感，给予对症处理后，于治疗结束后症状缓解。
2 治疗方法
本组患者均采用血液净化-人工肝支持系统进行治疗。① 患者进入治疗室前排空大小便，测量体温、脉搏、呼吸和血压.进入治疗室后即由护士分别进行动、静脉穿刺置管，连接安装，检查并用生理盐水1500毫升冲洗各种管路系统。② 以20毫克低分子肝素钠加生理盐水500毫升冲洗除补浆管外的各种管道。③ 遵医嘱调整好监控指数参数，设定血浆置换时的血流量为80—120ml/min,血浆置换量为2000—2500ml,血浆置换时间为70—110min④术前遵医嘱给予地塞米松10mg,10%葡萄糖酸钙10ml生理盐水加20ml静脉注射，以预防过敏。
3 护理
3.1 心理护理
多发性骨髓瘤是一个进展性致死性疾病。一般治疗只获得短暂清除，而骨髓瘤细胞又易产生耐药性，患者病程长，易反复，医疗费用大，加上环境改变，因此绝大多数患者存在不同程度恐惧、焦虑、抑郁等心理障碍。因此行血浆置换治疗前应向患者及家属讲解血浆置换治疗方法、操作过程及必要性和可行性，介绍动、静脉穿刺的重要性和必要性，穿刺针的型号、大小，并由技术熟练护士为患者进行穿刺，从消除患者不安。对患者的主诉认真倾听并表示同情关心。本组2例恐惧、抑郁，1例情绪不稳定，经上述护理，本组患者均能较好地配合治疗。
3.2 血管通路的选择与护理
建立理想的血管通路保证足够的血流量是血浆置换顺利进行的先决条件。常用的血管通路为肘前静脉或普通大静脉穿刺加肱动脉或桡动脉。必要时也可选择股动脉穿刺或锁骨下静脉置管。密切观察各管道是否通畅：如静脉穿刺出现血肿应立即处理，必要时重新穿刺；如血流不畅，可进行血滤管位置调整。操作完毕拔除穿刺针时，局部用无菌棉球或无菌纱布覆盖，宽胶布固定按压15—30min以上，以免出血。观察血液流速，循环血量及管路是否通畅，如有异常及时通知医生，酌情调整采集参数及临时追加抗凝剂。以患者可耐受为主，保证血流通畅，治疗顺利进行。观察机器运转情况，出现报警或异常，立即查找原因并予以排除。
3.3 病情观察
多发性骨髓瘤患者病情较重，血浆置换治疗时应用心电监护严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意病人面色、意识，同时加强护患之间沟通与交流，认真听起患者主诉，及时反馈信息，注意水、电解质及酸碱平衡。如有变化及时报告医师，遵医嘱随时调整各参数，并作好护理记录。
3.4 不良反应的观察及预防
3.4.1 治疗过程中输入大量异体血浆，容易发生变态反应，而冰冻血浆中含有的枸橼酸钠与患者体内钙离子结合易导致低血钙治[2]。疗过程中认真听取患者的主诉并观察患者是否出现畏寒、发热、皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。发现异常立即报告医生并遵医嘱给予非那根25mg或苯海拉明20mg肌肉注射或地塞米松5mg静脉注射。本组2例出现过敏反应，经上述处理症状均消失，3例出现颜面、口周、四肢末梢麻木及刺痛，手足抽搐。遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙加入50%葡萄糖静脉注射后症状缓解。
3.4.2 为避免治疗时发生凝血和治疗结束后发生出血，本组3例均在血浆置换前遵医嘱给予生理盐水10ml加20mg低分子肝素钙钠静脉注射。术中严密观察是否有出血情况倾向，并采取无肝素治疗，疗效较好，术中、术后均无出血发生。
3.5 血浆置换后护理
及时抽血行化验检查，并将好转化验结果告知患者及家属，以增强患者的信心并配合治疗。嘱其绝对卧床休息24小时， 进清淡低脂饮食，宜少量多餐。并由操作护士与责任护士交班。交代其继续密切观察穿刺部位出血情况，监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意水、电解质及酸碱平衡。加强消毒隔离，病室用空气消毒机消毒2次/天 ， 1小时/次，并严格限制探视，禁止病员外出。
4 小结
多发性骨髓瘤是由于大量异常单克隆免疫球蛋白的增高引发，临床药物治疗效果较差，仍视为不可治愈的疾病。我们采用单纯血浆置换是通过血滤机分离出血浆，弃去含有高浓度免疫球蛋白的血浆，同时将分离出的血液有形成分回输体内。此法能快速暂时有效地降低病人血中过高的单克隆免疫球蛋白同时补充异体血浆、凝血因子及免疫物质，可有效地改善患者的内环境紊乱。本组结果表明血浆置换治疗能有效缓解多发性骨髓瘤患者的临床症状。护士加强心理护理，正确选择血管通路，严密监测生命体征，观察有无出血、过敏反应等情况，及时采取有效护理措施是保证血浆置换治疗顺利进行的关键。
参考文献
[1] 陈灏珠 实用内科学[M]、北京：人民卫生出版社，2002；2497—2203
[2] 静霞 ，陈幼明 人工肝支持系统治疗重型病药物性肝炎护理[J]，南方护理学报，2000，7(2)；34—35., 百拇医药(陈 静 廖红华 陈泳莲)
【关键词】多发性骨髓瘤 血浆置换 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2010)12-206-02
多发性骨髓瘤(MM)也称浆细胞瘤病，是单克隆浆细胞(骨髓瘤细胞)在骨髓内呈肿瘤性增生产生大量单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性病变的一种恶性浆细胞病。骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害和免疫功能异常等为其主要的临床表现。目前尚无特殊治疗方法，临床研究在治疗基础上加用体外循环处理血液回输方法改善临床表现[1]。2009年1月至2010年11月，我科采用血浆置换的方法治疗5例多发性骨髓瘤的患者，经过精心护理，取得了明显疗效，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，平均58岁，均经组织病理学、骨髓细胞学、分子生物学等检查确诊。患者入院后查血清免疫球蛋白≥145g/L。本组患者均伴有病理性骨折、骨痛、乏力、头晕、发作性晕厥、胸闷、心悸、恶心、呕吐等，食欲极差.在经烷化剂马法兰加泼尼松(MPT方案)治疗二疗程后，血清球蛋白量无下降，症状均无改善。经血浆置换治疗完后，即查血清免疫球蛋白≤99.5g/L.3例均诉头晕、胸闷、心悸缓解，12小时后恶心、呕吐消失，食欲改善，无发作性晕厥发生。本组3例在治疗结束前30分钟出现荨麻疹，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射后症状消失；2 例治疗中发现口唇麻木感，给予对症处理后，于治疗结束后症状缓解。
2 治疗方法
本组患者均采用血液净化-人工肝支持系统进行治疗。① 患者进入治疗室前排空大小便，测量体温、脉搏、呼吸和血压.进入治疗室后即由护士分别进行动、静脉穿刺置管，连接安装，检查并用生理盐水1500毫升冲洗各种管路系统。② 以20毫克低分子肝素钠加生理盐水500毫升冲洗除补浆管外的各种管道。③ 遵医嘱调整好监控指数参数，设定血浆置换时的血流量为80—120ml/min,血浆置换量为2000—2500ml,血浆置换时间为70—110min④术前遵医嘱给予地塞米松10mg,10%葡萄糖酸钙10ml生理盐水加20ml静脉注射，以预防过敏。
3 护理
3.1 心理护理
多发性骨髓瘤是一个进展性致死性疾病。一般治疗只获得短暂清除，而骨髓瘤细胞又易产生耐药性，患者病程长，易反复，医疗费用大，加上环境改变，因此绝大多数患者存在不同程度恐惧、焦虑、抑郁等心理障碍。因此行血浆置换治疗前应向患者及家属讲解血浆置换治疗方法、操作过程及必要性和可行性，介绍动、静脉穿刺的重要性和必要性，穿刺针的型号、大小，并由技术熟练护士为患者进行穿刺，从消除患者不安。对患者的主诉认真倾听并表示同情关心。本组2例恐惧、抑郁，1例情绪不稳定，经上述护理，本组患者均能较好地配合治疗。
3.2 血管通路的选择与护理
建立理想的血管通路保证足够的血流量是血浆置换顺利进行的先决条件。常用的血管通路为肘前静脉或普通大静脉穿刺加肱动脉或桡动脉。必要时也可选择股动脉穿刺或锁骨下静脉置管。密切观察各管道是否通畅：如静脉穿刺出现血肿应立即处理，必要时重新穿刺；如血流不畅，可进行血滤管位置调整。操作完毕拔除穿刺针时，局部用无菌棉球或无菌纱布覆盖，宽胶布固定按压15—30min以上，以免出血。观察血液流速，循环血量及管路是否通畅，如有异常及时通知医生，酌情调整采集参数及临时追加抗凝剂。以患者可耐受为主，保证血流通畅，治疗顺利进行。观察机器运转情况，出现报警或异常，立即查找原因并予以排除。
3.3 病情观察
多发性骨髓瘤患者病情较重，血浆置换治疗时应用心电监护严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意病人面色、意识，同时加强护患之间沟通与交流，认真听起患者主诉，及时反馈信息，注意水、电解质及酸碱平衡。如有变化及时报告医师，遵医嘱随时调整各参数，并作好护理记录。
3.4 不良反应的观察及预防
3.4.1 治疗过程中输入大量异体血浆，容易发生变态反应，而冰冻血浆中含有的枸橼酸钠与患者体内钙离子结合易导致低血钙治[2]。疗过程中认真听取患者的主诉并观察患者是否出现畏寒、发热、皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。发现异常立即报告医生并遵医嘱给予非那根25mg或苯海拉明20mg肌肉注射或地塞米松5mg静脉注射。本组2例出现过敏反应，经上述处理症状均消失，3例出现颜面、口周、四肢末梢麻木及刺痛，手足抽搐。遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙加入50%葡萄糖静脉注射后症状缓解。
3.4.2 为避免治疗时发生凝血和治疗结束后发生出血，本组3例均在血浆置换前遵医嘱给予生理盐水10ml加20mg低分子肝素钙钠静脉注射。术中严密观察是否有出血情况倾向，并采取无肝素治疗，疗效较好，术中、术后均无出血发生。
3.5 血浆置换后护理
及时抽血行化验检查，并将好转化验结果告知患者及家属，以增强患者的信心并配合治疗。嘱其绝对卧床休息24小时， 进清淡低脂饮食，宜少量多餐。并由操作护士与责任护士交班。交代其继续密切观察穿刺部位出血情况，监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意水、电解质及酸碱平衡。加强消毒隔离，病室用空气消毒机消毒2次/天 ， 1小时/次，并严格限制探视，禁止病员外出。
4 小结
多发性骨髓瘤是由于大量异常单克隆免疫球蛋白的增高引发，临床药物治疗效果较差，仍视为不可治愈的疾病。我们采用单纯血浆置换是通过血滤机分离出血浆，弃去含有高浓度免疫球蛋白的血浆，同时将分离出的血液有形成分回输体内。此法能快速暂时有效地降低病人血中过高的单克隆免疫球蛋白同时补充异体血浆、凝血因子及免疫物质，可有效地改善患者的内环境紊乱。本组结果表明血浆置换治疗能有效缓解多发性骨髓瘤患者的临床症状。护士加强心理护理，正确选择血管通路，严密监测生命体征，观察有无出血、过敏反应等情况，及时采取有效护理措施是保证血浆置换治疗顺利进行的关键。
参考文献
[1] 陈灏珠 实用内科学[M]、北京：人民卫生出版社，2002；2497—2203
[2] 静霞 ，陈幼明 人工肝支持系统治疗重型病药物性肝炎护理[J]，南方护理学报，2000，7(2)；34—35., 百拇医药(陈 静 廖红华 陈泳莲)