经阴道超声在早期异位妊娠诊断中的临床意义
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【摘要】目的 探讨早期异位妊娠经阴道超声诊断的临床意义。方法 对168例早期异位妊娠患者，采用经阴道超声检查，观察子宫大小、形态、子宫内膜厚度、宫腔内有无妊娠囊，重点观察附件部位及盆腔包块的大小、形态、内部回声，彩超观察有无特征性血流信号。结果 168例超声诊断为异位妊娠，其中95例患者保守治疗缓解、治愈。结论 阴道超声对早期异位妊娠诊断率高，图象清晰，减少漏诊与误诊。
【关键词】异位妊娠 早期 阴道超声
中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515(2010)12-394-02
异位妊娠是产科常见的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5-1.0%[1]。对其作出早期诊断；可以避免破裂或流产所引起的腹腔内出血，并可及时作出治疗方式的选择，所以早期准确的诊断异位妊娠是非常重要的。笔者收集了2007年10月至2009年10月168例本院住院的异位妊娠患者临床资料进行分析、探讨，以评价阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年10月至2009年10月本院住院的异位妊娠患者，年龄21-38岁(平均29岁)，有停经史155例，无明显停经史13例，停经时间35-70天，阴道不规则出血156例，无明显阴道出血12例，154例患者均有不同程度的下腹部疼痛症状，尿HCG阳性152例，弱阳性16例，血HCG多在1000miu/ml以上。
1.2 方法 仪器采用HD114000彩色多普勒实时超声诊断仪，探头频率3.5-7.5MHZ。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头外套上加入少量耦合剂的消毒避孕套，将阴道探头轻缓插入阴道，探头顶端到达阴道穹窿部或宫颈部。观察子宫大小、形态、子宫内膜厚度、宫腔内有无妊娠囊、双侧附件位、盆腔有无特征性囊性回声及包块样回声，有无盆腔积液。重点观察附件部位及盆腔包块的大小、形态、内部回声，彩超观察有无特征性血流信号。
2 结果
168例超声诊断为异位妊娠，输卵管妊娠163例(左侧61例，右侧102例)，其中破裂者34例，流产者32例。子宫角妊娠破裂者1例，卵巢妊娠破裂者1例，位置不明确妊娠破裂者3例，95例患者保守治疗缓解、治愈，9例患者保守治疗失败后转为手术，其余患者均经手术及病理证实。
3 超声检查声像图表现
3.1 子宫 168例患者子宫测值大小正常或稍偏大，子宫内膜呈不同程度增厚，范围0.6-1.9cm，宫腔内均未见明显妊娠囊。本组中12例子宫腔内见壁薄、单环状的假孕囊，占6.7%，彩色多普勒未见明显血流信号，2例子宫腔内见条状无回声带，内无胚芽组织及心管搏动。1例宫角部见混合性包块伴腹盆腔大量积液，宫角内见胎芽无心管搏动，彩色多普勒周边见血流信号。
3.2 附件、腹盆腔 附件位或盆腔内分别见形态不规则，回声不均匀的包块样回声，范围在3-5cm左右，异位妊娠破裂形成的包块均为混合性包块，边界欠清楚，部分与子宫分界不清晰，并伴有盆腹腔大量积液，彩色多普勒未见明显血流信号。其余异位妊娠包块边界尚清晰，内见小的无回声区，边缘稍增强，彩色多普勒血流信号较丰富呈“双环征”；其中11例囊内见明显胚胎组织及心管搏动。
3.3 其他 3例患者曾在外院做人工流产，1例药物流产，均未见绒毛组织，分别在4-17天因阴道出血不止伴下腹部疼痛就诊，超声宫腔内无妊娠囊回声，附件位见混合性回声，疑异位妊娠破裂伴盆腹腔大量积液，后经HCG检测及手术及病理证实。5例患者保守治疗1周后，血HCG持续上升，患者腹痛加剧，急诊手术证实异位妊娠破裂。95例患者经过1-2周保守治疗后，附件区包块逐渐缩小或消失，血HCG降至正常。
4 讨论
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织内着床发育。近年来随着妊娠患者的年轻化，异位妊娠的数量激增，已成为妇产科常见的一种急腹症之一。经阴道超声早期诊断异位妊娠，对预防、减少患者大出血等并发症，保存生育功能，为临床治疗提供可靠的客观指标具有重要意义。但异位妊娠的发生可因部位、时间上差异，患者个体生理差异及胚囊的解剖结构序列存在时间不同，超声声像图表现各异，因此应注意以下几方面。
4.1 正确认识早期异位妊娠的图像特征，异位妊娠的关键是要尽早明确诊断，但临床上约80%的患者在早孕初期及未破裂期超声表现不明显，给临床诊断带来一定困难。文献报道典型异位妊娠(胎芽、胎心搏动存在)显示率只有20%左右。本组168例病例中有11例有典型的超声特征，患者有停经史，阴道出血阳性或阴性，血BHCG在1000miu/ml以上[2]。大部分病变部位有特殊血流信号，即“彩环征”及高速低阻力滋养体血流，是诊断早期异位妊娠的特异性指标。
4.2 注意鉴别“假孕囊” 超声表现为宫腔内见小于1.0cm的壁薄、单环状无回声区，多位于宫腔中央。当患者有停经史、腹痛、阴道出血、妊娠试验阳性或弱阳性，宫腔内见不规则无回声区时，行阴道超声检查能够明确早期异位妊娠。
4.3 保守治疗过程中，应密切超声追踪观察，本组95例保守治疗的患者中有5例保守治疗1周后，患者突发下腹部剧痛，阴道超声诊断异位妊娠破裂伴盆腹腔大量积液。不同部位的异位妊娠，发生破裂的时间不同，一般异位妊娠破裂大约在4-10周，在此期间，超声追踪观察应密切结合患者的临床症状，血HCG检查结果尤为重要。
4.4 药物流产或人工流产中未见明显绒毛组织者，必须超声短期内随访并结合尿或血HCG检查结果可减少异位妊娠破裂的危险性。
经阴道超声因与盆腔脏器接近，能更好地显示子宫、卵巢及盆腔肿块的细微结构及特征，图像分辨率高，与经腹探查声像图比较，在其显示范围内可获得更丰富更准确的图像及诊断信息，从而大大提高正确诊断率，减少漏诊误诊，有文献报导经腹部超声诊断率仅为66.67%[3]。受检者无需充盈膀胱 ......
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