子宫肌瘤剔除术三种术式的临床比较
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【摘要】目的 比较三种术式子宫肌瘤剔除术的临床价值。方法 回顾分析2006年1月至2008年1月我院阴式子宫肌瘤剔除术28例(阴式组)与同期腹腔镜子宫肌瘤剔除术48例(腹腔镜组)、开腹子宫肌瘤剔除术52例(开腹组)的临床资料，比较术中、术后情况。结果 三种术式术后均无并发症发生。手术时间以阴式组最短，开腹组次之，腹腔镜组最长，三组比例差异有显著性(p<0.05)；术中出血，阴式组最少，与开腹组、腹腔镜组比较差异有显著性(p<0.05)，开腹组与腹腔镜组比较差异无显著性(p>0.05)；术后排气时间阴式组最短，腹腔镜组次之，开腹组时间最长，三组比较差异有显著性(p<0.05)；术后住院时间，开腹组最长，与阴式组、腹腔镜组比较差异有显著性(p<0.05)，阴式组与腹腔镜组比较差异无显著性(p>0.05)。结论 三种术式各有利弊，医生在手术前应综合多种因素来选择手术方式以达到最佳效果。
【关键词】子宫肌瘤剔除术 术式 临床比较
中图分类号：R737.33文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-073-02
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20-30%，目前尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，子宫肌瘤仍以手术治疗为主。随着越来越多的妇女选择晚育，更加重视子宫的生理功能以及身体的完整性，要求保留子宫的患者日益增多，因此，子宫肌瘤剔除术的比例正在日益增加，随着医疗技术的不断完善，子宫肌瘤剔除术由单一的开腹手术，不断向着微创手术方向发展。现将我院阴式、腹腔镜下和开腹子宫肌瘤剔除术的临床资料进行回顾对比分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料 选择我院2006年1月—2008年1月行子宫肌瘤剔除术患者128例，分别经三种术式行子宫肌瘤剔除术。其中阴式子宫肌瘤剔除术(阴式组)28例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(腹腔镜组)48例开腹子宫肌瘤剔除术52例(开腹组)。三组间年龄和体重比较差异无统计学意义。三组间肌瘤及腹部手术情况见表1。术前均行妇检及B超检查，同时行宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变。
1.2 方法
1.2.1 阴式组。硬-脊联合麻醉，取膀胱截石位，根据肌瘤位置选择阴道穹窿切口，前壁肌瘤取阴道前穹窿切口，切开阴道前壁粘膜入膀胱宫颈间隙，向上推开膀胱达膀胱腹膜反折处，剪开反折腹膜探查盆腔，暴露子宫肌瘤，切开肌瘤包膜，剔除子宫肌瘤，如瘤体较大，不能完整剔除，则可边剥离边将瘤体行楔行切除，分别从阴道取出，用可吸收线间断或连续缝合创面，清理盆腔，查无出血，缝合子宫前腹膜及宫颈阴道粘膜，常规放置T管引流。后壁肌瘤，在宫颈与阴道后穹窿交界处切开阴道粘膜，入宫颈直肠间隙，推开直肠，剪开直肠反折腹膜，暴露子宫肌瘤，同法处理子宫肌瘤。
1.2.2 腹腔镜组 全身麻醉，取膀胱截石位，取脐部切口1cm，置腹腔镜，左右下腹相当于麦氏点处切口0.5cm，置操作器械，CO2分压设定为12mmHg，阴式置举宫器，用单极电凝凝切子宫肌瘤包膜致瘤核组织，双极电凝剥离假包膜后剔除肌瘤，剔除的肌瘤用子宫旋切器，将肌瘤粉碎后取出，创面予电凝出血，子宫肌瘤残腔用可吸收线间断缝合。
1.2.3 开腹组按常规操作进行。
1.3 统计学方法 采用t检验。
2 结果
2.1 腹腔镜组有2例改为开腹，1例因其中一个肌瘤小且位于左侧壁近粘膜处，腹腔镜下无法发现；另一例肌瘤位置低且深，穿透粘膜层，止血困难。阴式组无中转开腹，三种术式，在术中、术后均无并发症发生。
2.2 三种术式术中、术后情况比较。见表2.
表2 三种术式、术中、术后情况比较
手术时间：阴式组最短，开腹组次之，腹腔镜组最长，三组比较差异有显著性(p<0.05)。术中出血：阴式组最少，与开腹组、腹腔镜组比较差异有显著性(p<0.05)，开腹组与腹腔镜组比较差无显著性(p>0.05)，术后排气时间：阴式组最短，腹腔镜组次之，开腹组时间最长，三组比较差异有显著性(p<0.05)；术后住院时间：开腹组最长，与阴式组、腹腔镜组比较差异有显著性(p<0.05)，阴式组与腹腔镜组之间差异无显著性(p>0.05)。
3 讨论
子宫肌瘤剔除术可有多种术式选择，传统的方法为开腹子宫肌瘤剔除术，随着微创手术的发展，腹腔镜下及经阴道子宫肌瘤剔除术亦发展成熟。
阴式手术是一种传统的手术方法，已有上百年历史，而阴式子宫肌瘤剔除术是近年在临床上逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除术式[1]，阴式子宫肌瘤剔除术利用阴道这一天然孔穴进行手术，对胃肠干扰小，手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间短，体表不留疤痕等优点，术中能充分触及至子宫，可将一些小的肌瘤，尤其是B超未发现、潜在的深层肌瘤一并切除，克服了腹腔镜下手术难以发现B超未发现的较小肌间肌瘤的缺点，减少复发的几率，且医疗费用低，不需要昂贵的医疗设备，避免了繁琐的开关腹过程，越来越受到临床医师和患者的欢迎，但阴道空间狭窄，手术视野小，操作较困难，因此手术适应症有一定局限性，一般适用于子宫<14孕周大小，无盆腔粘连的患者。宫底部肌瘤、盆腔粘连、阴道狭窄者不适宜选择阴式子宫肌瘤剔除术。
与阴式手术比较，腹腔镜手术具有良好的手术视野，对有盆腔粘连及附件肿块的患者更为适宜，弥补了阴式手术的不足，故对于有阴道狭窄、盆腔粘连、并发附件肿块的患者选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术更好，腹腔镜手术也有一定的局限性，直径<2cm的肌壁间肌瘤，尤其是壁间“碎石样”小肌瘤，肌瘤>10个，特殊生长部位的肌瘤(如子宫颈肌瘤、阔韧带内近输尿管、膀胱或子宫血管处的肌瘤)。本组有一例因其中一肌瘤小，无法发现而中转开腹，另一例因位置低近宫颈也中转开腹。腹腔镜手术需要较高的操作技能及缝合技术，当肌瘤过大或过多时，腹腔镜手术可能出现：(1)手术时间延长，失血量增加，手术并发症增多；(2)肌瘤残留或复发导致二次手术概率增加；(3)缝合欠佳导致子宫肌层愈合不良，增加孕期子宫破裂风险[2]。
开腹子宫肌瘤剔除术，腹部有切口，住院时间长，术后恢复慢等缺点，但适应症最为广泛，它不受肌瘤位置、大小和数目的限制，各种困难的难以微创路径完成的子宫肌瘤剔除术均为开腹子宫肌瘤剔除术的指征 ......
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