22例胫骨交锁钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折的体会
【摘要】目的 观察胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折远期效果。方法 对22例胫腓骨骨折施行胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗，全部病例均得到随访，平均随访2年。根据临床表现及X线征象评定疗效，分析其远期效果。结果 根据骨折愈合标准达100%。结论 胫骨交锁髓内钉腓骨钢板术式简单、损伤小、疗效好、符合生物力学要求等优点，值得推广应用。
【关键词】交锁髓内钉钢板 内固定 胫腓骨骨折
中图分类号：R683.42文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-098-02
我院自2003年7月至2010年5月，采用胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折较单纯的胫骨交锁钉内固定效果更令人满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共22例患者，男20例，女2例。年龄16～52岁，平均年龄28岁。骨折类型:斜形骨折15例，螺旋骨折5例，粉碎骨折2例。左侧16例，右侧6例。8例为中段骨折，14例为中下1/3交界处骨折。闭合性骨折15例，开放性骨折7例，开放性骨折均于急诊清创后创面好转无红肿后内固定。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前根据X线片上胫骨长度及髓腔最窄处长度(放大率为10%)，选择相应型号的交锁髓内钉备用。患者取仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。在患肢髌腱内侧取纵切口长5cm，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊。骨折端均小切口切开复位，临时固定。扩髓至适当直径，顺利打入相应带锁髓内钉，安装瞄准器，锁定远近端螺钉。如为闭合骨折，可在C臂机下闭合手法复位;如为开放性骨折，则应彻底清创，待创面好转无红肿后内固定。腓骨行1/3管型钢板或链状钢板固定。
1.2.2 术后处理 术后静脉使用抗生素2～3d，预防感染。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后3天复查X线片了解骨折情况，术后4周内避免患肢负重练习，术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。术后10-12个月可行拔钉。
2 结果
2.1 疗效标准 骨折愈合标准:优:骨折完全愈合，骨折线消失，患者活动无疼痛;良:骨折端愈合，但骨折线尚有，患肢活动无疼痛;差:骨折线清晰，患肢活动疼痛明显。
2.2 治疗结果 本组22例切口均1期愈合，术后摄片均达解剖复位。术后3月取出远折端锁钉使之变为动力型髓内固定。骨折愈合时间6-12月，平均9月。术后22例全部得到随访，随访时间最短1年4个月，最长4年，平均2年。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，其中优20例，良2例，优良率达100%。骨折无成角旋转以及缩短畸形，无髓内钉钢板断裂、松动、变形等并发症。
3 讨论
3.1 胫骨全长位于皮下，胫骨干的横切面呈三棱形，在中下1/3交界处，变形为四边形，该交界处是骨折的好发部位。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折易使滋养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血液供应中起较小的作用，当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏时，骨膜的血液供应就逐渐成为主要作用[1] 。该部位骨折采用钢板内固定，不可避免地需要较大范围剥离骨膜，使骨折处血循环受到双重破坏，从而严重影响了骨折的愈合，甚至造成骨不连;而采用交锁髓内钉内固定，对闭合性骨折无需剥离骨膜，对开放性骨折仅要求剥离少量骨膜，从而避免骨折处血循环受到进一步破坏，有利于骨折愈合。胫骨与股骨一样是负重的骨骼，受力较大，需要加强固定。胫骨负重时受力较大，易造成骨折复位、固定失败，故合理的内固定应是设计合理，符合骨折部位固定的生物力学要求，并在骨折愈合过程中保持骨折部位的稳定性。采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，内固定强度大，能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压，符合生物力学要求，能使骨折端在功能负重状态下愈合，是较理想的内固定器材[2] 。强调术前根据X线片选用合适长度和直径的交锁髓内钉，以免引起骨折或固定不牢。一旦髓内钉被卡住，可将其退出少许再进或再次用髓腔锉扩髓即可。
3.2 腓骨固定的优点A)增加小腿的稳定性。腓骨是负重骨，能承受身体的1/6重量[3]。B)抗旋转和抗缩短力增强。防止螺旋以及斜行骨折产生移位。C)抗弯力增强。D)增加了踝关节的稳定。
3.3 腓骨固定的适应证 A)对腓骨中下段骨折即距腓骨远端8CM内骨折均采取积极有效的内固定治疗。B)对8CM以上多段骨折及对胫骨有影响的骨折亦采取手术。C)合并腓总神经损伤的腓骨骨折
在骨折治疗过程的各个阶段，每个骨科医师应向患者说明功能锻炼的重要性，使其能主动配合;重视指导患者进行正确的功能锻炼，做具体示范并详细解释在练习过程中可能出现的各种反应。定期随访时观察其功能恢复的进度，进行必要的鼓励和督促，使患者能在最短的时间内获得最大程度的功能恢复[4]。
总之，胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.第二版.北京:人民卫生出版社，1990，693.
[2] 葛宝丰，卢世壁.手术学全集·矫形外科卷.北京:人民军医出版社，1996，258.
[3] 吴在德 外科学人民卫生出版社第五版 2001， 888
[4] 董天华.对骨折治疗中几个问题的意见.中华骨科杂志，1996，16(4):203., 百拇医药(朱 洲)
【关键词】交锁髓内钉钢板 内固定 胫腓骨骨折
中图分类号：R683.42文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-098-02
我院自2003年7月至2010年5月，采用胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折较单纯的胫骨交锁钉内固定效果更令人满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共22例患者，男20例，女2例。年龄16～52岁，平均年龄28岁。骨折类型:斜形骨折15例，螺旋骨折5例，粉碎骨折2例。左侧16例，右侧6例。8例为中段骨折，14例为中下1/3交界处骨折。闭合性骨折15例，开放性骨折7例，开放性骨折均于急诊清创后创面好转无红肿后内固定。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前根据X线片上胫骨长度及髓腔最窄处长度(放大率为10%)，选择相应型号的交锁髓内钉备用。患者取仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。在患肢髌腱内侧取纵切口长5cm，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊。骨折端均小切口切开复位，临时固定。扩髓至适当直径，顺利打入相应带锁髓内钉，安装瞄准器，锁定远近端螺钉。如为闭合骨折，可在C臂机下闭合手法复位;如为开放性骨折，则应彻底清创，待创面好转无红肿后内固定。腓骨行1/3管型钢板或链状钢板固定。
1.2.2 术后处理 术后静脉使用抗生素2～3d，预防感染。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后3天复查X线片了解骨折情况，术后4周内避免患肢负重练习，术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。术后10-12个月可行拔钉。
2 结果
2.1 疗效标准 骨折愈合标准:优:骨折完全愈合，骨折线消失，患者活动无疼痛;良:骨折端愈合，但骨折线尚有，患肢活动无疼痛;差:骨折线清晰，患肢活动疼痛明显。
2.2 治疗结果 本组22例切口均1期愈合，术后摄片均达解剖复位。术后3月取出远折端锁钉使之变为动力型髓内固定。骨折愈合时间6-12月，平均9月。术后22例全部得到随访，随访时间最短1年4个月，最长4年，平均2年。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，其中优20例，良2例，优良率达100%。骨折无成角旋转以及缩短畸形，无髓内钉钢板断裂、松动、变形等并发症。
3 讨论
3.1 胫骨全长位于皮下，胫骨干的横切面呈三棱形，在中下1/3交界处，变形为四边形，该交界处是骨折的好发部位。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折易使滋养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血液供应中起较小的作用，当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏时，骨膜的血液供应就逐渐成为主要作用[1] 。该部位骨折采用钢板内固定，不可避免地需要较大范围剥离骨膜，使骨折处血循环受到双重破坏，从而严重影响了骨折的愈合，甚至造成骨不连;而采用交锁髓内钉内固定，对闭合性骨折无需剥离骨膜，对开放性骨折仅要求剥离少量骨膜，从而避免骨折处血循环受到进一步破坏，有利于骨折愈合。胫骨与股骨一样是负重的骨骼，受力较大，需要加强固定。胫骨负重时受力较大，易造成骨折复位、固定失败，故合理的内固定应是设计合理，符合骨折部位固定的生物力学要求，并在骨折愈合过程中保持骨折部位的稳定性。采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，内固定强度大，能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压，符合生物力学要求，能使骨折端在功能负重状态下愈合，是较理想的内固定器材[2] 。强调术前根据X线片选用合适长度和直径的交锁髓内钉，以免引起骨折或固定不牢。一旦髓内钉被卡住，可将其退出少许再进或再次用髓腔锉扩髓即可。
3.2 腓骨固定的优点A)增加小腿的稳定性。腓骨是负重骨，能承受身体的1/6重量[3]。B)抗旋转和抗缩短力增强。防止螺旋以及斜行骨折产生移位。C)抗弯力增强。D)增加了踝关节的稳定。
3.3 腓骨固定的适应证 A)对腓骨中下段骨折即距腓骨远端8CM内骨折均采取积极有效的内固定治疗。B)对8CM以上多段骨折及对胫骨有影响的骨折亦采取手术。C)合并腓总神经损伤的腓骨骨折
在骨折治疗过程的各个阶段，每个骨科医师应向患者说明功能锻炼的重要性，使其能主动配合;重视指导患者进行正确的功能锻炼，做具体示范并详细解释在练习过程中可能出现的各种反应。定期随访时观察其功能恢复的进度，进行必要的鼓励和督促，使患者能在最短的时间内获得最大程度的功能恢复[4]。
总之，胫骨交锁髓内钉腓骨钢板治疗胫腓骨骨折有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.第二版.北京:人民卫生出版社，1990，693.
[2] 葛宝丰，卢世壁.手术学全集·矫形外科卷.北京:人民军医出版社，1996，258.
[3] 吴在德 外科学人民卫生出版社第五版 2001， 888
[4] 董天华.对骨折治疗中几个问题的意见.中华骨科杂志，1996，16(4):203., 百拇医药(朱 洲)