无创正压通气在治疗急性左心衰中的应用价值研究(2)
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3 讨论
各种原因导致的RHF均表现为明显的呼吸困难，呼吸做功增加，肺泡通气量降低，从而导致严重的低氧血症。以往认为正压通气增加胸内压会加重心脏负担，进一步减少心排出量，因此一般不主张应用机械通气治疗心能衰竭患者，尤其是急性心肌梗死和低血压通常视为机械通气的相对禁忌证。但顽固性心衰的临床治疗是一个难题，严重的低氧血症可危及生命，在临床常规药物治疗无效时，机械通气可作为最后的治疗手段之一挽救患者生命。心脏后负荷=心室腔内压-心包腔压，胸内负压减少也使心包负压降低。BIPAP呼吸机实质上为一种压力支持通气方式，通过增加胸内负压，减少左心室腔前负荷和后负荷，改善RHF患者氧输送和组织氧合，增加心肌收缩力，从而影响左心功能，增加心输出量。当心功能正常时，心排出量主要取决于前负荷，故进机械通气引起的胸内压增加确可导致心排出量减少；但是对于左心功能已严重受损的患者来说，气道压力和胸内压的增加可通过心室跨壁压的降低减轻了左室后负荷，左室充盈得到适当调整，左心室射血量增加，肺水肿减轻，左室后负荷降低必然伴心肌张力的下降，从而使冠状动脉供血改善，对减轻心力衰竭有益，在一定程度上能改善心功能。BIPAP呼吸机还可增加肺泡内压，可减少肺水肿时的液体外渗和肺泡的液体充盈，提高PaO2，从而改善重要脏器和组织的缺氧。同时BIPAP呼吸机每次吸气均受到一定程度的压力支持，以增强吸气，达到适当通气量，减少呼吸频率，克服患者自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，从而降低患者自发呼吸做功。呼气时，BIPAP可以自动调整到预设的EPAP水平，同时给患者一个较低EPAP，较低的EPAP可起呼气压末正压作用，用以对抗内源性呼气压末正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善气体在肺内的不均分布，增加肺泡通气量，以达到提高PaO2[3]，降低PaCO2的目的。Hillberg等的研究表明BIPAP呼吸机可以降低充血性心力衰竭患者的心脏前后负荷，改善左室功能，提高射血分数和心排出量[4]。BIPAP呼吸机提供压力支持，它采用了涡轮供气方式，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流(40~50L/min),用以补偿漏气，维持预设压力水平，可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果，具有优质的人机同步性能，允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合的程度，避免人机对抗。患者出现呼吸暂停或窒息时，会出现后备通气，保证患者安全，为进一步治疗争取时间。以上说明BIPAP呼吸机治疗的有效和安全性[5]。
本研究结果表明，试验组疗效可靠，明显优于对照组，可迅速改善顽固性心衰所致低氧血症患者的临床症状。治疗前各参数无统计学意义，治疗后各指标试验组明显优于对照组。但要注意的是若患者病情短期内恶化，特别是恶化较快者，应迅速行气管插管或切开，应用大型呼吸机辅助通气，待病情好转后，行无创序贯治疗。
参考文献
[1陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等.用面(鼻)罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸呼吸衰竭急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：285
[2]叶任高,陆再英,主编.内科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2004.175
[3]沈观乐，余益民，张敏.无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗中的应用[J].中国基层医药 ......
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