急性重度有机磷农药中毒治疗中阿托品的临床应用(2)
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1.3 观察指标 比较各组患者临床疗效和治疗72h内的生命体征。用干生化法分别测定各组治疗前及治疗72h内血浆CHE活性(正常值：3000-10000 U/L)。
1.4 评价标准 阿托品化：瞳孔较前扩大, 心率90~100次/min、口干、皮肤干燥及小躁动。阿托品中毒：瞳孔扩大、意识模糊或昏迷、烦躁不安、抽搐、尿潴留、体温高于37. 5℃。反跳：经治疗后症状好转，但减量或停药后，再度出现中毒表现，病情恶化 [4,5]。
1.5 统计学处理 应用SPS11.5统计软件进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05表示有差异显著性统计学意义。
2 结果
2.1各组生命体征的比较
与A组相比，B组和C组患者狂躁不安的发生率显著降低(P<0.01)，同时心率、瞳孔和体温的变化幅度也明显减小(P<0.05)。而B组和C组在各项指标中无显著差异(P>0.05)。见表2。
表2 各组治疗72h内生命体征的比较(x±s)
注：与A组比较，*P<0.01，**P<0.05；与B组比较，▲P>0.05
2.2 各组临床治疗效果比较
与A组相比，B组和C组患者的治愈率明显提高(P<0.05)，平均住院天数缩短(P<0.05)，阿托品中毒发生率、阿托品总用量和反跳率均显著减少(P<0.01)。但在达阿托品化的时间上， A组最短(P<0.05)，B组较长于C组(P<0.05)。见表3。
2.3 各组血清胆碱酯酶活性变化比较
治疗前和治疗24h内，各组患者血清胆碱酯酶活性无显著差异(P>0.05)；治疗48h后，B组和C组的胆碱酯酶活性无显著差异(P>0.05)，但均显著高于A组(P<0.01)。见表4。
表4 各组血清胆碱酯酶活性的变化(x±s, U/L)
注：与A组比较，ΔP>0.05，*P<0.01；与B组比较，▲P>0.05
3 讨论
阿托品的正确使用是提高AOPP抢救成功率的保证，其使用原则是早期、足量、反复,迅速达到阿托品化[6,7]。阿托品代谢快、作用短暂，一般情况下静脉注射后1-4min即可发生药效，8min达到高峰，故需要反复用药[8]，因此传统的阿托品应用方法是根据患者病情，间隔一定时间反复使用，但是此方法导致血药浓度波动幅度大，增加了临床判断的难度，容易发生阿托品中毒或阿托品用量不足，从而加重病情，延长治疗时间，所以要求医生密切观察病情变化，随时调整阿托品使用剂量和间隔时间。近年来，有相当多的临床医生在抢救AOPP时, 存在“宁多勿少”的观点，片面追求大剂量使用阿托品，导致阿托品中毒患者增多。在AOPP死亡病例中，阿托品中毒导致的死亡率高达18.4%[9]。
为了更合理的应用阿托品，除了对剂量的控制外，本研究对阿托品的使用方法进行了改进，对三种方法的疗效进行了比较。结果显示：虽然传统的间断静脉注射阿托品在达到阿托品化时间上有明显优势，但显著增加了阿托品的用量，导致患者生命体征变化较大，增加了临床观察的难度，容易出现误诊，使阿托品中毒的发生率和反跳率增加。使用微量泵持续静脉注射阿托品，其优点在于恒速、恒量，保持稳定的血药浓度，其优势在患者生命体征的变化上尤为明显，在治疗72h内患者狂躁不安的发生率显著降低，在心率和体温的控制上均优于间断静脉注射法，减少了因狂躁、心率过快和高热对机体造成的损伤，减轻了患者的痛苦。同时持续静脉推注阿托品的方法，克服了间断静推阿托品引起的剂量不易掌握、容易出现过量或不足等缺点，便于计算、观察和调整。本研究显示：阿托品持续静脉注射有利于提高治愈率，明显降低了阿托品中毒的发生率和反跳率，血清胆碱酯酶活性恢复速度增快，减少了阿托品的总用量和住院天数。同时在对微量泵持续静脉推注法和首次剂量静脉注射后，再用微量泵持续静脉推注法的比较中发现，除达阿托品化的时间外，此两种方法在其余各指标上基本无显著差异，其使用效果基本一致。有研究显示阿托品持续静脉给药，阿托品依赖发生率较高，可能与胆碱能神经功能紊乱有关[10,11]，但本研究中尚未出现明显阿托品依赖现象，由于患者例数不多，尚需进行大样本相关研究。
总之，AOPP的救治中采用阿托品持续静脉推注，维持体内血药浓度的稳定, 疗效确切，省时、省力、省材，减少污染，同时大大降低医务人员的劳动强度，值得临床推广应用。
参考文献
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[2].Mahdi B， Kia，B. Neurotoxic Disorders of Organophosphorus Compounds and Their
Managements [J]. Arch Iranian Med 2008; 11 (1): 65- 89.
[3]Eddleston M, Dawson A , Karalliedde L , et al . Early management after self - poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide -a treatment protocol for junior doctors [J] . Crit Care , 2004 , 8 (6) :R391-397.
[4]陈灏珠. 实用内科学[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2001 :759-761.
[5]陈晓香.急性有机磷农药中毒的救治进展.中国全科医学[J]，2008，11(7B)：1305-1307
[6]Robenshtok E , Luria S , Tashma Z , et al . Adverse reaction to atropine and the treatment of organophosphate intoxication [J] ......
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