腹腔镜下直肠癌切除术巡回护士配合要点
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-195-01
近年来，随着腹腔镜手术的经验积累和腔镜器械设备的完善，其在胃肠道外科领域的应用范围也在不断发展和深入，目前应用腹腔镜行直肠癌根治性切除术，不仅能达到与开腹手术相同的根治标准，而且相对于传统开腹手术具有术野暴露满意、操作精细、创伤小、术中肿瘤受挤压小、肠道干扰少、患者术后痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，已经被越来越多的患者所接受。自2011年1月-8月，我院普外科胃肠组实施腹腔镜直肠癌根治手术28例，均取得成功，无一例中转开腹手术，手术时间平均2.5h，失血量平均150ml，取得满意的临床效果，现将手术中巡回护士配合要点总结如下：
1 术前准备
1.1 用物准备：
1.1.1 全麻病人常规准备(输液装置、16-20留置针、三通2个、吸引管、吸引器、肢体约束带2根)
1.1.2 体位用物：方形软垫一个、棉垫2张、腰枕1个、脚架2个、肩托2个(用骨盆固定架代替)、棉裤腿2只、头圈一个。
1.1.3 肠道腹腔镜仪器准备：奥林巴斯腹腔镜系统一套(电视摄像系统、冷光 源、气腹机、工作站)，超声刀、高频电刀、腔内切割闭合器、CO2 一瓶。术前一天检查设备情况是否处于完好使用状态，如有使用不良，应及时进行专业维修并调节手术。
1.2 病人准备 巡回护士要在术前1d访视患者，了解其病情，查看各项化验结果，详细询问肠道准备情况，据此制定手术护理计划。并向患者简要介绍腹腔镜手术的优点，做好相应的心理护理，缓解和消除其焦虑心理。
1.3 环境准备 选择光线较暗且面积较大的手术室进行手术，于术前半小时打开室内层流系统，调节好手术间温度和湿度。
1.4 皮肤与胃肠道准备 做好脐部的皮肤清洁护理工作。另外，充分的胃肠道准备可以避免手术中出现污染腹腔，减少并发症，促进伤口愈合。
2 巡回护士手术配合
2.1 病人入手术间后热情接待患者
首先介绍自己和手术间环境，针对性对患者进行心理护理，缓解病人的紧张情绪，同时做好术前查对工作，对病人做出初步评估(包括精神状态、生命体征、皮肤血管情况、PICC、术前检查、术前准备、术前用药等)，根据手术需要建立静脉通道于右侧上肢，调整输液速度，提醒麻醉医生不能在PICC侧上肢测量血压，以免造成管道堵塞，协助麻醉医生气管插管全麻。
2.2 手术体位安置
患者手术体位的正确安置及手术过程调节体位对手术野的暴露是十分重要的。截石位是导致周围神经损伤最常见体位，可能与体位或衬垫安置不当、截石位时间过长或患者本身体质差异有关[1]，摆放截石卧位时，双腿穿上棉裤腿，腿支架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，右腿尽量放低避免影响医生操作，大腿与躯干纵轴呈900-1000。腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，以利于下肢静脉回流，并可防止腘神经损伤。膝关节弯曲900-1000，双下肢分开约800-900，动作应轻，不能拖拉，不能一前一后，否则会损伤骶髂关节，臀部略超出手术床折叠部，骶尾部垫一软枕垫高6-7cm，抬高臀部，并超出手术床缘4-5cm，腰部悬空地方垫腰枕，头部置头圈，病员右手放于支手架上外展小于900，并妥善固定，双肩用骨盆固定架加棉垫固定，不宜过紧以免压伤皮肤，左手放于身体侧固定好，妥善固定好胃管、尿管等，本组病例采用改良截石位，未发生体位并发症，手术医生对手术野的暴露程度和操作舒适度均满意。
2.3 手术仪器合理摆放及连接
腹腔镜手术仪器较多，要合理摆放，以方便手术者操作。将显示器、摄像机、冷光源、气腹机、电刀一整套置于患者左侧靠床尾，工作站置于患者分开的双腿之间。超声刀、置于患者右侧，这样便于术者和助手观察及术中操作。所有连线要正确连接，其中摄像系统和冷光源要在关机下进行连接，以延长仪器的使用寿命，并且固定妥当，集中摆放，防止术中因连线受干扰影响手术进程。
2.4 术中配合
手术开始前与器械护士清点物品并做好记录，手术开始后，调节好灯光、室温、连接各种管道和腹腔镜系统、安排手术人员位置、监督无菌技术操作，限制手术间人员。待建立操作孔和气腹后，关闭无影灯，并摇手术床整体头低脚高300～400，抬高腰背部150-200，随时提供手术所需用品，特别器械护士应备好生物钛夹和普通钛夹，以免在分离血管时及时止血。手术过程中应随时观察病人生命体征和手术进程，及时处理手术中出现的应急情况，保证各种仪器正常运行，术毕做好物品清点，失血量、输液量、尿量的统计并完善各种记录。
2.5 超声刀的使用和管理
超声刀从器械上克服了腹腔镜直肠癌手术的主要障碍。超声刀工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振动，使其将机械 能转换成超声能而达到使组织的水分汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解。从而达到对软组织进行切开或凝固，达到止血切割作用[2]，术中用超声刀游离组织烟雾少，视野清晰，对周围组织损伤小，具有对组织无热损伤、操作简单的优点，也避免了术中放置过多的金属异物(钛夹)术后脱落导致出血可能，但要注意配合超声刀要使用一次性穿刺器，因为超声刀使用过程中碰到金属会损坏刀头。术中持续使用超声刀，洗手护士应在使用过程中及时清洁超声刀刀头，防止血痂凝结影响正常使用，15～20分钟将超声刀刀头置于生理盐水中触发5～10S，用纱布擦干待用。通过术中预先做好超声刀的测试、及时清洁刀头、备好备用超声刀等措施保证了本组病例手术顺利进行，缩短了手术时间。
2.6 器械设备的清洗及维护
腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好光纤及镜头，稳妥牢固，防止落地，光纤打圈勿太小，以免折断导光束， 要自然盘放，镜面不能碰撞受压以防损坏。使用后要仔细清洗干净，将可拆卸的器械部件拆开，用酶清洗剂浸泡，要特别注意管道关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用高压水枪冲洗干净，外表擦干后用高压氧气吹干，最后将各器械部件安装好以防遗失，并放置于固定位置[3]
3 体会
腹腔镜微创手术技术的掌握和熟练运用是一渐进过程，需手术团队的密切配合。我院在进行微创手术的初期，相对固定成员配合，有利于共同了解和掌握腹腔镜微创手术的技术特点、要点和难点，提高微创手术过程的配合默契程度，然后再通过传、帮、带的形式逐步扩展手术护理队伍。手术护士熟练掌握腔镜器械的使用和腔镜手术配合技术，熟悉手术步骤、准备充分、密切配合，才能更好的保证手术的顺利进行。
参考文献
[1] 杨素霞，冯蕊珍.手术体位致周围神经损伤的原因分析及预防[J].护理研究，2007，21(3C)：757.
[2] 彭建， 李珍发， 丁诚等. 超声刀在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用价值[J]. 中国现代医学杂志， 2006，16(23)：3639-3641.
[3] 杨飞燕， 张建敏， 孙绍琼. 腹腔镜直肠癌根治术 1 6例手术配合体会[J]西南军医 2009年 1 月 第 1 1 卷第 1 期., 百拇医药(杨晓容 叶明春 钟雪莲)
近年来，随着腹腔镜手术的经验积累和腔镜器械设备的完善，其在胃肠道外科领域的应用范围也在不断发展和深入，目前应用腹腔镜行直肠癌根治性切除术，不仅能达到与开腹手术相同的根治标准，而且相对于传统开腹手术具有术野暴露满意、操作精细、创伤小、术中肿瘤受挤压小、肠道干扰少、患者术后痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，已经被越来越多的患者所接受。自2011年1月-8月，我院普外科胃肠组实施腹腔镜直肠癌根治手术28例，均取得成功，无一例中转开腹手术，手术时间平均2.5h，失血量平均150ml，取得满意的临床效果，现将手术中巡回护士配合要点总结如下：
1 术前准备
1.1 用物准备：
1.1.1 全麻病人常规准备(输液装置、16-20留置针、三通2个、吸引管、吸引器、肢体约束带2根)
1.1.2 体位用物：方形软垫一个、棉垫2张、腰枕1个、脚架2个、肩托2个(用骨盆固定架代替)、棉裤腿2只、头圈一个。
1.1.3 肠道腹腔镜仪器准备：奥林巴斯腹腔镜系统一套(电视摄像系统、冷光 源、气腹机、工作站)，超声刀、高频电刀、腔内切割闭合器、CO2 一瓶。术前一天检查设备情况是否处于完好使用状态，如有使用不良，应及时进行专业维修并调节手术。
1.2 病人准备 巡回护士要在术前1d访视患者，了解其病情，查看各项化验结果，详细询问肠道准备情况，据此制定手术护理计划。并向患者简要介绍腹腔镜手术的优点，做好相应的心理护理，缓解和消除其焦虑心理。
1.3 环境准备 选择光线较暗且面积较大的手术室进行手术，于术前半小时打开室内层流系统，调节好手术间温度和湿度。
1.4 皮肤与胃肠道准备 做好脐部的皮肤清洁护理工作。另外，充分的胃肠道准备可以避免手术中出现污染腹腔，减少并发症，促进伤口愈合。
2 巡回护士手术配合
2.1 病人入手术间后热情接待患者
首先介绍自己和手术间环境，针对性对患者进行心理护理，缓解病人的紧张情绪，同时做好术前查对工作，对病人做出初步评估(包括精神状态、生命体征、皮肤血管情况、PICC、术前检查、术前准备、术前用药等)，根据手术需要建立静脉通道于右侧上肢，调整输液速度，提醒麻醉医生不能在PICC侧上肢测量血压，以免造成管道堵塞，协助麻醉医生气管插管全麻。
2.2 手术体位安置
患者手术体位的正确安置及手术过程调节体位对手术野的暴露是十分重要的。截石位是导致周围神经损伤最常见体位，可能与体位或衬垫安置不当、截石位时间过长或患者本身体质差异有关[1]，摆放截石卧位时，双腿穿上棉裤腿，腿支架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，右腿尽量放低避免影响医生操作，大腿与躯干纵轴呈900-1000。腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，以利于下肢静脉回流，并可防止腘神经损伤。膝关节弯曲900-1000，双下肢分开约800-900，动作应轻，不能拖拉，不能一前一后，否则会损伤骶髂关节，臀部略超出手术床折叠部，骶尾部垫一软枕垫高6-7cm，抬高臀部，并超出手术床缘4-5cm，腰部悬空地方垫腰枕，头部置头圈，病员右手放于支手架上外展小于900，并妥善固定，双肩用骨盆固定架加棉垫固定，不宜过紧以免压伤皮肤，左手放于身体侧固定好，妥善固定好胃管、尿管等，本组病例采用改良截石位，未发生体位并发症，手术医生对手术野的暴露程度和操作舒适度均满意。
2.3 手术仪器合理摆放及连接
腹腔镜手术仪器较多，要合理摆放，以方便手术者操作。将显示器、摄像机、冷光源、气腹机、电刀一整套置于患者左侧靠床尾，工作站置于患者分开的双腿之间。超声刀、置于患者右侧，这样便于术者和助手观察及术中操作。所有连线要正确连接，其中摄像系统和冷光源要在关机下进行连接，以延长仪器的使用寿命，并且固定妥当，集中摆放，防止术中因连线受干扰影响手术进程。
2.4 术中配合
手术开始前与器械护士清点物品并做好记录，手术开始后，调节好灯光、室温、连接各种管道和腹腔镜系统、安排手术人员位置、监督无菌技术操作，限制手术间人员。待建立操作孔和气腹后，关闭无影灯，并摇手术床整体头低脚高300～400，抬高腰背部150-200，随时提供手术所需用品，特别器械护士应备好生物钛夹和普通钛夹，以免在分离血管时及时止血。手术过程中应随时观察病人生命体征和手术进程，及时处理手术中出现的应急情况，保证各种仪器正常运行，术毕做好物品清点，失血量、输液量、尿量的统计并完善各种记录。
2.5 超声刀的使用和管理
超声刀从器械上克服了腹腔镜直肠癌手术的主要障碍。超声刀工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振动，使其将机械 能转换成超声能而达到使组织的水分汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解。从而达到对软组织进行切开或凝固，达到止血切割作用[2]，术中用超声刀游离组织烟雾少，视野清晰，对周围组织损伤小，具有对组织无热损伤、操作简单的优点，也避免了术中放置过多的金属异物(钛夹)术后脱落导致出血可能，但要注意配合超声刀要使用一次性穿刺器，因为超声刀使用过程中碰到金属会损坏刀头。术中持续使用超声刀，洗手护士应在使用过程中及时清洁超声刀刀头，防止血痂凝结影响正常使用，15～20分钟将超声刀刀头置于生理盐水中触发5～10S，用纱布擦干待用。通过术中预先做好超声刀的测试、及时清洁刀头、备好备用超声刀等措施保证了本组病例手术顺利进行，缩短了手术时间。
2.6 器械设备的清洗及维护
腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好光纤及镜头，稳妥牢固，防止落地，光纤打圈勿太小，以免折断导光束， 要自然盘放，镜面不能碰撞受压以防损坏。使用后要仔细清洗干净，将可拆卸的器械部件拆开，用酶清洗剂浸泡，要特别注意管道关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用高压水枪冲洗干净，外表擦干后用高压氧气吹干，最后将各器械部件安装好以防遗失，并放置于固定位置[3]
3 体会
腹腔镜微创手术技术的掌握和熟练运用是一渐进过程，需手术团队的密切配合。我院在进行微创手术的初期，相对固定成员配合，有利于共同了解和掌握腹腔镜微创手术的技术特点、要点和难点，提高微创手术过程的配合默契程度，然后再通过传、帮、带的形式逐步扩展手术护理队伍。手术护士熟练掌握腔镜器械的使用和腔镜手术配合技术，熟悉手术步骤、准备充分、密切配合，才能更好的保证手术的顺利进行。
参考文献
[1] 杨素霞，冯蕊珍.手术体位致周围神经损伤的原因分析及预防[J].护理研究，2007，21(3C)：757.
[2] 彭建， 李珍发， 丁诚等. 超声刀在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用价值[J]. 中国现代医学杂志， 2006，16(23)：3639-3641.
[3] 杨飞燕， 张建敏， 孙绍琼. 腹腔镜直肠癌根治术 1 6例手术配合体会[J]西南军医 2009年 1 月 第 1 1 卷第 1 期., 百拇医药(杨晓容 叶明春 钟雪莲)