危重高龄患者围手术治疗(2)
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图2术后疲劳综合症进展情况
3.5 人体测量：中臂直径用皮尺测量，臂肌肉周径，对照组及TPN组手术后体重下降，臂肌肉周径明显减少，在TPN+rhGH治疗组中，手术后第5天体重轻度下降，臂肌周径改变不明显，见表5。TPN+rhGH治疗组平均住院天数明显缩短。P<0.05。
表5 臂肌肉周径
4 讨论
随着人群平均年龄的增长，更多的外科手术在高龄患者中开展。衰老过程中所有的器官系统均发生不同程度的功能改变，表现在全身动脉肌壁僵硬和扩张度降低，肌肉萎缩包括呼吸肌相对减弱，骨胳肌衰退，神经元消耗，肾上腺素能反应降低，肺表面活性物质丧失，气体交换功能效能降低，肺清除感染的能力和对外在因素侵袭的抵御能力下降，对肾素—血管紧张素反应减弱，肾脏纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和承受血管动力学损害的能力显著降低，胃酸和胃蛋白酶缺乏，胃粘膜萎缩，胃排空轻度延缓，基础和最大胃酸分泌量均减弱，肝细胞功能减弱，使得机体的能量贮备能力下降，加上生长激素分泌减少，生理活性下降，对靶细胞的调节能力减弱，低谢水平降低，进一步加重了机体其他器官结构与功能的衰退。
4.1 老年人营养储备低,加上老年人营养摄入减少,文献报告,高龄患者营养不良的发病率高达52~85%，低蛋白血症率为37%。营养不良时, GH的合成作用大大减弱,营养不良进一步降低器官功能,高龄患者伴有低蛋白血症严重影响愈后。白蛋白低于20g/dl的腹腔感染病人,生存率仅为9%。因此,及时判断老年人的营养状况至关重要。
老年人营养不良的评估标准
① 体重明显减轻；
② 体重明显高或低(超过20%)；
③ 血清白蛋白明显减少(低于3.5g/dl)；
④ 机体功能改变明显；
⑤ 长期减食；
⑥ 与营养有关的其他疾病；
高龄患者在遭受严重创伤、较大手术或感染时，胰岛素分沁不足，处理葡萄糖的能力降低，体内蛋白分解加速，尿氮增加，脂肪迅速消耗，基础能量消耗加剧，如表6所示。
表6应激时BEE增加值的估计
及时的肠外营养支持有其特殊的要求。目前认为老年的肠外营养要求应符合下列标准：
① 一般供氮0.2~0.24g/kgd
② 热量40~45Kcal/kg
③ 氮(g)与热量之比为1:150kcal
本研究中, 老年患者术后低蛋白血症迅速恶化，是老年患者高死亡率的重要原因。TPN+rhGH治疗使骨胳肌蛋白在手术后得以保存,低蛋白血症被较快纠正。我们认为,高龄危重伴有营养不良的患者是通过补充rhGH及改善氮平衡双重作用,改善老年危重病人的预后。本研究rhGH治疗组中,1例88岁,体重仅31公斤的合并糖尿病、冠心病妇科患者,手术后按期康复。
4.2 高龄患者机体抵抗力减弱,加上多器官、多系统功能减退或衰弱,感染的发生率与器官功能有密切关系。据报道,当四个以上器官的发生衰竭时,感染的发生率可高达100%。rhGH可增加心肌收缩强度,增加肾小球滤过率和肾血流量。及时补充可调整靶器官的功能,增加蛋白合成,降低感染发生。本组研究证实,TPN+rhGH治疗脏器功能得到了有效支持。
4.3 由于高龄患者内分泌水平降低,应激能力差。老年急症手术的危险性是择期手术的45倍。患者术后疲劳综合症表现尤其突出,甚至出现精神方面的失调,如抑郁症,这将影响治疗效果,延长住院时间,增加术后并发症。rhGH通过降低蛋白分解,促进蛋白合成,减轻POF症状。rhGH可降低应激反应的程度。我们的研究表明,高龄患者除积极的心理护理外,使用rhGH能恢复高龄患者战胜疾病的信心,解除疲劳感,缩短住院时间,对患者本人及减少住院费用有着重要意义。
4.4 老年人肝脏体积变小,肝血流量降低。60岁以上老年人肝血流量比25岁青年人减少40%,在高代谢状态下,其解毒、脱氧基结合或肝脏分泌功能不能相应提高,高龄患者在手术后,胆红素定量、碱性磷酸酶及转氨酶均升高。本研究显示,TPN+rhGH治疗组术后GPT、GOT改变不明显,但老年人肝酶改变的机理仍不清楚 ......
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