28例脊柱结核合并肾结核手术治疗临床分析
【摘要】目的 探讨不同位置脊柱结核合并肾结核并根据具体病情采用各异的治疗方法。方法 回顾分析我院于2004年1月至2010年12月期间28例脊柱结核合并肾结核一般情况和治疗方法。结果 本组病例均获得较好的治疗效果。结论 脊柱结核合并肾结核患者治疗方案的选择是复杂的，医生应随病情不同辩证的选择治疗方案，仍可获满意疗效。
【关键词】脊柱结核 肾结核 手术治疗
中图分类号：R529.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-147-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女l8例。年龄18—60岁，平均35岁，28例中合并肺结核21例(75%)，合并附睾结核8例(29%)、淋巴结核3例(11%)、脊柱结核分布：胸椎11、12(T11、12) 结核2例，胸椎 12、腰椎1(T12Ll)结核4例，腰椎1、2(Ll、2)结核10例，腰椎2、3(L2.3)结核7例，腰椎3、4(L3、4)结核3例，腰椎4、5(L4.5)结核2例；单纯左肾结核17例，单纯右肾结核9例，双肾结核2例。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 病程5个月～7年，以脊柱结核症状为主要表现，腰背部疼痛28例，占100%(28/28)；脓肿20例(71%)，其中：腰大肌脓肿15例(54%)，左侧l2例，右侧3例；腰三角脓肿5例(18%)；脓肿与肾结核在同侧者19例(72%)；发热5例(18%)；盗汗7例(25%)；肾结核症状9例(32%):有典型的尿频、尿急、尿痛7例(25%)，血尿2例(7%)。追问病史既往数年前曾有膀胱刺激症状者20例(71%)，但绝大多说症状轻微，并自行缓解，未引起足够重视。
1.3 辅助检查 28例肾结核中，尿常规检查有红、白细胞的11例(39%)。彩超超检查：有异常改变，病肾增大，实质内见液性暗区或低回声区及肾盂积水等有阳性表现的27例(96.4%)。静脉肾盂造影：本组病人均见异常，一侧肾脏不显影(即无功能肾)23例(82%)；其他改变如肾盂积水、肾盏不规则破坏、模糊变形等改变的5例(18%)。CT检查见肾盂扩张，肾实质呈囊性改变者为27例(96.4%)。
, http://www.100md.com 1.4 治疗本组病人均行4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)规范化疗，术前用药至少2周，28例骨结核病灶均行手术治疗。通过静脉肾盂造影不显影的23例无功能肾，19例同一切口内行骨病灶清除的同时切除病肾，若对侧有腰大肌脓肿可翻身另取切口放脓。2例L4、1例L5结核合并肾结核者因骨病灶手术取下腹倒八字切口远离肾脏，故手术分两期完成，先行肾切除，待切口愈合后再行骨病灶手术，术后常规应用抗生素，4联抗结核治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，吡嗪酰胺用药3个月后停药。术后常规肾功化验均正常，其余5例肾结核因病变较轻，肾功能好转，采取保守治疗。本组病人术后卧床(因脊柱结核患者术后治疗需要，而不是肾结核治疗需要)4-6个月，抗结核治疗l.5年。
2 结果
本组患者有3例(11%)术后2-3个月切口形成瘘道，通过保守治疗于3-6月后自行愈合，2例(7%)腰大肌脓肿复发通过多次穿刺抽脓治愈。本组病人均达到临床治愈标准。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 腰椎结核与肾结核的关系 腰椎结核多形成腰大肌脓肿，腰大肌与肾脏都在腹膜后，互相毗邻，淋巴也相互交通，因此除血运播散可发生腰椎结核和肾结核外，也可通过肾结核和腰大肌脓肿直接蔓延或淋巴流通传播相互感染。术中发现有4例肾结核其肾脏与腰大肌脓肿粘连在一起，分离困难，肾脏本身结构破坏，内分隔呈多囊腔，囊腔内充满脓汁，其表面凸凹不平，有结节样干酪坏死，与周围脂肪囊粘连无法分离，说明肾结核脓肿与腰大肌脓肿相互蔓延。因此如果结核肾失去功能不予切除，必将残留结核脓肿病灶，引发腰椎结核或影响腰椎结核疗效。
3.2脊柱结核合并肾结核的临床特点 本组28例脊柱结核合并肾结核者均为成年人，女性多于男性，临床表现以脊柱结核的症状为主，而肾结核本身症状多不明显，本组病人有尿频、尿急、尿痛表现者仅7例(25%)，血尿者2例。追问其既往史，多数既往曾有过膀胱刺激症状，因病史较长，结核肾已失去功能形成肾自截，故肾结核表现已不明显。本组23例通过静脉肾盂造影病肾不显影也说明了这一点。其中女性多于男性原因，可能与男女人体结构、激素水平有关，或是本组病例人数尚少出现偏差，今后将不断观察、总结更多病例深入研究、探讨。
, 百拇医药
3.3 脊柱结核合并肾结核的诊断 脊柱结核合并肾结核的诊断需从两方面着手，通过病史、体检、x线及CT检查脊柱结核的诊断基本可明确诊断；但对于个别肾结核需与肾结石、肾肿瘤等进行鉴别诊断，总体看难度不大。诊断过程中既往史还是很重要的，也提示今后询问病史要更加细致、全面。
尿细菌检查：尿沉淀物查找结核菌及结核茵培养阳性率较低，不足40%，但结核菌培养和药敏试验有利于化疗药物的选择，最大限度提供如何用药以避免对肾脏功能的损害，尽管阳性率很低，但仍要作为必检项目。
彩超检查：对肾脏形态结构异常有较高的检出率，肾结核常见的超声改变有肾积水，肾实质内低回声区或无回声区，可作为常规检查。据文献报道，彩超检查可指导肾结核的治疗，肾实质内低回声区或无回声区占全肾实质比例>25%者宜切除病肾，<25%者采取保守治疗。应该指出的是彩超检查简便易行，且对明确肾脏形态、结构异常有较高的检出率，所以笔者认为，为了减少漏诊，对入院的脊柱结核病人常规进行双肾彩超检查很有必要。
, 百拇医药
x线检查：钙化型肾结核在平片见全肾广泛钙化，局灶性者可在肾内看到斑点状钙化影，呈圆形或不规形排列，但肾结核的x线诊断主要依靠排泄性肾盂造影，以了解分侧肾功能、病变程度和范围。早期表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀样改变，以后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，或因肾盏闭塞使1个或几个肾盏消失，病变严重者肾脏功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。一侧肾脏不显影对肾功能的判断较为直观，对于手术切除病肾有决定意义。
CT检查：对肾结核的诊断有较大的意义，能明确病变的范围和程度，能准确地反映患肾的功能及对侧肾脏的情况。
如遇下列情况应想到有肾结核的可能性：①有慢性的膀胱刺激症状或既往有膀胱刺激症状者；②尿液呈酸性，有红、白细胞或脓细胞者；③附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结、阴囊有慢性窦道，疑有肾结核者应行彩超、CT、静脉肾盂造影。尿细菌学检查也是进一步明确诊断必不可少的手段。
3.4 脊柱结核合并肾结核的治疗：脊柱结核合并肾结核为多发结核，应采用4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)系统治疗，抗结核药物不宜选用链霉素，因其对肾脏有一定的损害作用，且易引起纤维化致输尿管狭窄。手术者术前化疗至少2周以上。脊柱结核骨质破坏严重，死骨、椎旁脓肿、瘫痪者采取手术治疗。术中要做到：1、充分清除病灶。2、有效解除脊髓压迫。3、恢复椎体间高度。4、矫正后凸畸形。5、重建脊柱稳定性，达到病灶静止、骨性融合的目的。
肾切除的手术适应证：①一侧肾结核病变严重已失去功能，对侧肾正常；②双侧肾结核，一侧病变轻、功能好，另一侧病肾破坏严重已失去功能者。
如果脊柱结核和肾结核均有手术指征，骨病灶位于T11、12、L1、2、3、4范围内的可在同一切口内完成2个手术。术中应先切除病肾，这样进行骨病灶清除时视野更开阔，有利于手术操作，使病人减少了2次手术之苦。本组病人19例在同一切口内同期完成肾切除和脊柱结核病清术，收到较好的效果。
总之，对于脊柱结核合并肾结核患者治疗方案选择是复杂的，要求全面、细致、科学。要求医务工作者不仅具有精湛的医疗技术，还要有不断总结学习的良好的工作作风，以期更好为患者服务好。, 百拇医药(于景来)
【关键词】脊柱结核 肾结核 手术治疗
中图分类号：R529.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-147-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女l8例。年龄18—60岁，平均35岁，28例中合并肺结核21例(75%)，合并附睾结核8例(29%)、淋巴结核3例(11%)、脊柱结核分布：胸椎11、12(T11、12) 结核2例，胸椎 12、腰椎1(T12Ll)结核4例，腰椎1、2(Ll、2)结核10例，腰椎2、3(L2.3)结核7例，腰椎3、4(L3、4)结核3例，腰椎4、5(L4.5)结核2例；单纯左肾结核17例，单纯右肾结核9例，双肾结核2例。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 病程5个月～7年，以脊柱结核症状为主要表现，腰背部疼痛28例，占100%(28/28)；脓肿20例(71%)，其中：腰大肌脓肿15例(54%)，左侧l2例，右侧3例；腰三角脓肿5例(18%)；脓肿与肾结核在同侧者19例(72%)；发热5例(18%)；盗汗7例(25%)；肾结核症状9例(32%):有典型的尿频、尿急、尿痛7例(25%)，血尿2例(7%)。追问病史既往数年前曾有膀胱刺激症状者20例(71%)，但绝大多说症状轻微，并自行缓解，未引起足够重视。
1.3 辅助检查 28例肾结核中，尿常规检查有红、白细胞的11例(39%)。彩超超检查：有异常改变，病肾增大，实质内见液性暗区或低回声区及肾盂积水等有阳性表现的27例(96.4%)。静脉肾盂造影：本组病人均见异常，一侧肾脏不显影(即无功能肾)23例(82%)；其他改变如肾盂积水、肾盏不规则破坏、模糊变形等改变的5例(18%)。CT检查见肾盂扩张，肾实质呈囊性改变者为27例(96.4%)。
, http://www.100md.com 1.4 治疗本组病人均行4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)规范化疗，术前用药至少2周，28例骨结核病灶均行手术治疗。通过静脉肾盂造影不显影的23例无功能肾，19例同一切口内行骨病灶清除的同时切除病肾，若对侧有腰大肌脓肿可翻身另取切口放脓。2例L4、1例L5结核合并肾结核者因骨病灶手术取下腹倒八字切口远离肾脏，故手术分两期完成，先行肾切除，待切口愈合后再行骨病灶手术，术后常规应用抗生素，4联抗结核治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，吡嗪酰胺用药3个月后停药。术后常规肾功化验均正常，其余5例肾结核因病变较轻，肾功能好转，采取保守治疗。本组病人术后卧床(因脊柱结核患者术后治疗需要，而不是肾结核治疗需要)4-6个月，抗结核治疗l.5年。
2 结果
本组患者有3例(11%)术后2-3个月切口形成瘘道，通过保守治疗于3-6月后自行愈合，2例(7%)腰大肌脓肿复发通过多次穿刺抽脓治愈。本组病人均达到临床治愈标准。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 腰椎结核与肾结核的关系 腰椎结核多形成腰大肌脓肿，腰大肌与肾脏都在腹膜后，互相毗邻，淋巴也相互交通，因此除血运播散可发生腰椎结核和肾结核外，也可通过肾结核和腰大肌脓肿直接蔓延或淋巴流通传播相互感染。术中发现有4例肾结核其肾脏与腰大肌脓肿粘连在一起，分离困难，肾脏本身结构破坏，内分隔呈多囊腔，囊腔内充满脓汁，其表面凸凹不平，有结节样干酪坏死，与周围脂肪囊粘连无法分离，说明肾结核脓肿与腰大肌脓肿相互蔓延。因此如果结核肾失去功能不予切除，必将残留结核脓肿病灶，引发腰椎结核或影响腰椎结核疗效。
3.2脊柱结核合并肾结核的临床特点 本组28例脊柱结核合并肾结核者均为成年人，女性多于男性，临床表现以脊柱结核的症状为主，而肾结核本身症状多不明显，本组病人有尿频、尿急、尿痛表现者仅7例(25%)，血尿者2例。追问其既往史，多数既往曾有过膀胱刺激症状，因病史较长，结核肾已失去功能形成肾自截，故肾结核表现已不明显。本组23例通过静脉肾盂造影病肾不显影也说明了这一点。其中女性多于男性原因，可能与男女人体结构、激素水平有关，或是本组病例人数尚少出现偏差，今后将不断观察、总结更多病例深入研究、探讨。
, 百拇医药
3.3 脊柱结核合并肾结核的诊断 脊柱结核合并肾结核的诊断需从两方面着手，通过病史、体检、x线及CT检查脊柱结核的诊断基本可明确诊断；但对于个别肾结核需与肾结石、肾肿瘤等进行鉴别诊断，总体看难度不大。诊断过程中既往史还是很重要的，也提示今后询问病史要更加细致、全面。
尿细菌检查：尿沉淀物查找结核菌及结核茵培养阳性率较低，不足40%，但结核菌培养和药敏试验有利于化疗药物的选择，最大限度提供如何用药以避免对肾脏功能的损害，尽管阳性率很低，但仍要作为必检项目。
彩超检查：对肾脏形态结构异常有较高的检出率，肾结核常见的超声改变有肾积水，肾实质内低回声区或无回声区，可作为常规检查。据文献报道，彩超检查可指导肾结核的治疗，肾实质内低回声区或无回声区占全肾实质比例>25%者宜切除病肾，<25%者采取保守治疗。应该指出的是彩超检查简便易行，且对明确肾脏形态、结构异常有较高的检出率，所以笔者认为，为了减少漏诊，对入院的脊柱结核病人常规进行双肾彩超检查很有必要。
, 百拇医药
x线检查：钙化型肾结核在平片见全肾广泛钙化，局灶性者可在肾内看到斑点状钙化影，呈圆形或不规形排列，但肾结核的x线诊断主要依靠排泄性肾盂造影，以了解分侧肾功能、病变程度和范围。早期表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀样改变，以后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，或因肾盏闭塞使1个或几个肾盏消失，病变严重者肾脏功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。一侧肾脏不显影对肾功能的判断较为直观，对于手术切除病肾有决定意义。
CT检查：对肾结核的诊断有较大的意义，能明确病变的范围和程度，能准确地反映患肾的功能及对侧肾脏的情况。
如遇下列情况应想到有肾结核的可能性：①有慢性的膀胱刺激症状或既往有膀胱刺激症状者；②尿液呈酸性，有红、白细胞或脓细胞者；③附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结、阴囊有慢性窦道，疑有肾结核者应行彩超、CT、静脉肾盂造影。尿细菌学检查也是进一步明确诊断必不可少的手段。
3.4 脊柱结核合并肾结核的治疗：脊柱结核合并肾结核为多发结核，应采用4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)系统治疗，抗结核药物不宜选用链霉素，因其对肾脏有一定的损害作用，且易引起纤维化致输尿管狭窄。手术者术前化疗至少2周以上。脊柱结核骨质破坏严重，死骨、椎旁脓肿、瘫痪者采取手术治疗。术中要做到：1、充分清除病灶。2、有效解除脊髓压迫。3、恢复椎体间高度。4、矫正后凸畸形。5、重建脊柱稳定性，达到病灶静止、骨性融合的目的。
肾切除的手术适应证：①一侧肾结核病变严重已失去功能，对侧肾正常；②双侧肾结核，一侧病变轻、功能好，另一侧病肾破坏严重已失去功能者。
如果脊柱结核和肾结核均有手术指征，骨病灶位于T11、12、L1、2、3、4范围内的可在同一切口内完成2个手术。术中应先切除病肾，这样进行骨病灶清除时视野更开阔，有利于手术操作，使病人减少了2次手术之苦。本组病人19例在同一切口内同期完成肾切除和脊柱结核病清术，收到较好的效果。
总之，对于脊柱结核合并肾结核患者治疗方案选择是复杂的，要求全面、细致、科学。要求医务工作者不仅具有精湛的医疗技术，还要有不断总结学习的良好的工作作风，以期更好为患者服务好。, 百拇医药(于景来)