老年轻型急性胆源性胰腺炎外科治疗探讨
【摘要】目的 探讨老年轻型急性胆源性胰腺炎的临床特点及手术治疗时机和方法。方法 回顾分析我院2007年2月～2011年1月24例老年急性胆源性胰腺炎病例资料。结果 24例老年轻型急性胆源性胰腺炎病人，其中20例合并内科疾病。梗阻性急性胆源性胰腺炎8例，急诊行胆囊切除、胆总管切开取石，T型管引流术。7例痊愈，1例术后胆瘘，T型管脱出，经PTCD后带管出院。非梗阻性急性胆源性胰腺炎16例，待血、尿淀粉酶降至正常后行胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术治疗，均治愈。结论 老年轻型梗阻性急性胆源性胰腺炎患者行急诊手术，轻型非梗阻性急性胆源性胰腺炎待血、尿淀粉酶降至正常后行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除，疗效满意。
【关键词】急性胆源性胰腺炎 老年人 轻型 手术治疗
中图分类号：R657.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-148-02
急性胆源性胰腺炎(ABP)约占急性胰腺炎总数的50～70%，胆源性胰腺炎手术时机选择尚存争议。随着社会老年化，老年急性胆源性胰腺炎逐年增加。老年急性胆源性胰腺炎患者多合并内科基础病，给手术治疗造成困难。我院自2007年2月～2011年2月间收治的24例老年轻型急性胆源性胰腺炎患者，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例，男性9例，女性15例；年龄61～82岁，平均69.4岁。24例患者均符合ABP诊断标准。本组单纯胆囊结石16例，胆囊结石伴胆总管结石8例。患者均有不同程度上腹部疼痛，腹胀，呕吐，血尿淀粉酶明显升高。8例梗阻性急性胆源性胰腺炎患者均有轻至中度黄疸。B超及CT检查提示：胆囊结石，胆总管结石，胆总管扩张，急性胰腺炎。其中2例梗阻性急性胆源性胰腺炎患者B超及CT检查未提示胆总管结石及胆总管扩张。肝功检查：8例梗阻性ABP血清胆红素>34.2mol/L，ALT、ALP明显升高。16例非梗阻性急性胆源性胰腺炎患者血清胆红素>17.1mol/L，ALT升高。20例患者合并内科疾病。包括高血压病8例，冠心病3例，肺心病2例，糖尿病3例，合并两种以上内科疾病患者4例。
1.2 分型
依照《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]标准，根据APACHEⅡ评分系统及BalthazarCT诊断标准分型，24例患者APACHEⅡ评分均<8分，BalthazarCT分级均为B或C级，属轻型急性胰腺炎(MAP)。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法
8例梗阻性ABP入院后均急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术，2例行术中胆道镜。术后禁食，胃肠减压，补液，抗感染，应用奥曲肽抑制胰腺分泌。16例非梗阻性急性胆源性胰腺炎患者经禁食，胃肠减压，补液，抗感染，奥曲肽持续静脉泵入抑制胰腺分泌。3～5天后患者临床症状缓解，血尿淀粉酶正常。恢复饮食1天后行腹腔镜胆囊切除术(LC)6例，开腹胆囊切除术10例。
2.2 结果
16例轻型非梗阻性ABP患者均治愈出院。住院时间9～15天，平均11天。血尿淀粉酶降至正常时间3～5天 ，平均4.2天，奥曲肽持续静脉泵入法抑制胰腺分泌疗效优于皮下注射。术后伴有肺部感染，高血压，高血糖，冠心病心律失常(房性早搏，室性早搏)。应用广谱抗生素，降压，应用胰岛素，抗心律失常药治疗。8例轻型梗阻性ABP患者住院时间15～23天，平均19.3天。5例术后两周行T管造影无异常，治愈出院。2例并发房颤和频发室性早搏转内科治疗，治愈出院。1例术后胆瘘，T型管脱出，经PTCD后带管出院。
3 讨论
近年来老年急性胰腺炎患者逐渐增加，其最常见的原因是胆源性，主要为胆道结石。老年ABP患者临床表现不典型，多半有内科疾病，病情复杂，给治疗带来困难，尤其在手术时机及手术方式选择上造成困难。本组16例轻型非梗阻性ABP患者，术中发现腹腔无渗液，胰腺水肿消退，胆囊三角解剖清晰，腹腔镜及开腹胆囊切除均较容易。2例患者胰腺周围有皂化斑，但对手术操作无影响。术后发现胆囊内均有结石，12例胆囊内有小结石(小于3mm结石)[2]，易通过胆囊管进入胆总管，通过Oddi括约肌排入十二指肠，造成Oddi括约肌水肿、狭窄，诱发胰腺炎。我们考虑胰周渗出，炎性水肿，粘连，腹腔镜胆囊切除手术困难，故先行胆囊切除术。根据术中情况，6例患者行腹腔镜胆囊切除术，术中顺利。轻型非梗阻性ABP患者采用腹腔镜胆囊切除术是安全有效的，患者术后恢复快，与文献报道一致[3]。16例轻型非梗阻性ABP患者我们采用奥曲肽持续静脉泵入抑制胰腺分泌。3～5天后患者临床症状缓解，血尿淀粉酶正常，疗效确切。恢复饮食1～2天再行手术治疗，我们认为有助于改善患者营养状况，恢复肠道功能，不会导致胰腺炎复发。乔华[4]等报道胆源性胰腺炎首次发病后6～8周内复发率最高。本组16例经上述处理，无1例复发。8例轻型梗阻性ABP患者急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术。6例术中自胆总管取出结石，结石多在胆总管下端。雷若庆等[5]认为结石嵌顿在壶腹引起梗阻或者在通过壶腹时引发十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成胆汁逆流或胰管高压，导致胰酶异常激活。2例轻型ABP患者B超及CT检查未提示胆总管结石及胆总管扩张，术中胆道探子不能通过胆总管下端，术中胆道镜未见胆总管内有结石，但见十二指肠乳头水肿，可能结石已排入十二指肠。1例患者术后胆瘘，T型管脱出，经PTCD后带管出院，可能为胰性腹水导致胆管愈合能力下降，T型管脱出。24例轻型ABP患者由20例合并内科基础疾病。术后易出现并发症 。2例患者胰腺炎反复发作3次，均因冠心病，高血压病未及时手术导致胰腺炎复发。在内科医师协助下，2例患者顺利完成手术，至今胰腺炎无复发。总之我们认为老年轻型梗阻性急性胆源性胰腺炎患者急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术手术，轻型非梗阻性急性胆源性胰腺炎待血、尿淀粉酶降至正常后行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，易于推广。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学，2004，:(1)：35-37.
[2] HoussinD , CastaingD ,Lemoine J ,et al .Micrdithiasis of the gallbladder[J].Surg GyneedObsted, 1983 ,6：263-265.
[3] 易晓雷，李旭辉，苗雄鹰. 急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术的手术时机[J].中国普通外科杂志，2010，19(5)：591-594.
[4] 乔华，何世举.胆源性复发性胰腺炎87例的临床分析[J].重庆医学，2003,32(6)：740-741.
[5] 雷若庆，张圣道.胆石性急性胰腺炎的外科治疗问题[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：94-95., http://www.100md.com(昂知 杨恒)
【关键词】急性胆源性胰腺炎 老年人 轻型 手术治疗
中图分类号：R657.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-148-02
急性胆源性胰腺炎(ABP)约占急性胰腺炎总数的50～70%，胆源性胰腺炎手术时机选择尚存争议。随着社会老年化，老年急性胆源性胰腺炎逐年增加。老年急性胆源性胰腺炎患者多合并内科基础病，给手术治疗造成困难。我院自2007年2月～2011年2月间收治的24例老年轻型急性胆源性胰腺炎患者，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例，男性9例，女性15例；年龄61～82岁，平均69.4岁。24例患者均符合ABP诊断标准。本组单纯胆囊结石16例，胆囊结石伴胆总管结石8例。患者均有不同程度上腹部疼痛，腹胀，呕吐，血尿淀粉酶明显升高。8例梗阻性急性胆源性胰腺炎患者均有轻至中度黄疸。B超及CT检查提示：胆囊结石，胆总管结石，胆总管扩张，急性胰腺炎。其中2例梗阻性急性胆源性胰腺炎患者B超及CT检查未提示胆总管结石及胆总管扩张。肝功检查：8例梗阻性ABP血清胆红素>34.2mol/L，ALT、ALP明显升高。16例非梗阻性急性胆源性胰腺炎患者血清胆红素>17.1mol/L，ALT升高。20例患者合并内科疾病。包括高血压病8例，冠心病3例，肺心病2例，糖尿病3例，合并两种以上内科疾病患者4例。
1.2 分型
依照《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]标准，根据APACHEⅡ评分系统及BalthazarCT诊断标准分型，24例患者APACHEⅡ评分均<8分，BalthazarCT分级均为B或C级，属轻型急性胰腺炎(MAP)。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法
8例梗阻性ABP入院后均急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术，2例行术中胆道镜。术后禁食，胃肠减压，补液，抗感染，应用奥曲肽抑制胰腺分泌。16例非梗阻性急性胆源性胰腺炎患者经禁食，胃肠减压，补液，抗感染，奥曲肽持续静脉泵入抑制胰腺分泌。3～5天后患者临床症状缓解，血尿淀粉酶正常。恢复饮食1天后行腹腔镜胆囊切除术(LC)6例，开腹胆囊切除术10例。
2.2 结果
16例轻型非梗阻性ABP患者均治愈出院。住院时间9～15天，平均11天。血尿淀粉酶降至正常时间3～5天 ，平均4.2天，奥曲肽持续静脉泵入法抑制胰腺分泌疗效优于皮下注射。术后伴有肺部感染，高血压，高血糖，冠心病心律失常(房性早搏，室性早搏)。应用广谱抗生素，降压，应用胰岛素，抗心律失常药治疗。8例轻型梗阻性ABP患者住院时间15～23天，平均19.3天。5例术后两周行T管造影无异常，治愈出院。2例并发房颤和频发室性早搏转内科治疗，治愈出院。1例术后胆瘘，T型管脱出，经PTCD后带管出院。
3 讨论
近年来老年急性胰腺炎患者逐渐增加，其最常见的原因是胆源性，主要为胆道结石。老年ABP患者临床表现不典型，多半有内科疾病，病情复杂，给治疗带来困难，尤其在手术时机及手术方式选择上造成困难。本组16例轻型非梗阻性ABP患者，术中发现腹腔无渗液，胰腺水肿消退，胆囊三角解剖清晰，腹腔镜及开腹胆囊切除均较容易。2例患者胰腺周围有皂化斑，但对手术操作无影响。术后发现胆囊内均有结石，12例胆囊内有小结石(小于3mm结石)[2]，易通过胆囊管进入胆总管，通过Oddi括约肌排入十二指肠，造成Oddi括约肌水肿、狭窄，诱发胰腺炎。我们考虑胰周渗出，炎性水肿，粘连，腹腔镜胆囊切除手术困难，故先行胆囊切除术。根据术中情况，6例患者行腹腔镜胆囊切除术，术中顺利。轻型非梗阻性ABP患者采用腹腔镜胆囊切除术是安全有效的，患者术后恢复快，与文献报道一致[3]。16例轻型非梗阻性ABP患者我们采用奥曲肽持续静脉泵入抑制胰腺分泌。3～5天后患者临床症状缓解，血尿淀粉酶正常，疗效确切。恢复饮食1～2天再行手术治疗，我们认为有助于改善患者营养状况，恢复肠道功能，不会导致胰腺炎复发。乔华[4]等报道胆源性胰腺炎首次发病后6～8周内复发率最高。本组16例经上述处理，无1例复发。8例轻型梗阻性ABP患者急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术。6例术中自胆总管取出结石，结石多在胆总管下端。雷若庆等[5]认为结石嵌顿在壶腹引起梗阻或者在通过壶腹时引发十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成胆汁逆流或胰管高压，导致胰酶异常激活。2例轻型ABP患者B超及CT检查未提示胆总管结石及胆总管扩张，术中胆道探子不能通过胆总管下端，术中胆道镜未见胆总管内有结石，但见十二指肠乳头水肿，可能结石已排入十二指肠。1例患者术后胆瘘，T型管脱出，经PTCD后带管出院，可能为胰性腹水导致胆管愈合能力下降，T型管脱出。24例轻型ABP患者由20例合并内科基础疾病。术后易出现并发症 。2例患者胰腺炎反复发作3次，均因冠心病，高血压病未及时手术导致胰腺炎复发。在内科医师协助下，2例患者顺利完成手术，至今胰腺炎无复发。总之我们认为老年轻型梗阻性急性胆源性胰腺炎患者急诊行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术手术，轻型非梗阻性急性胆源性胰腺炎待血、尿淀粉酶降至正常后行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，易于推广。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学，2004，:(1)：35-37.
[2] HoussinD , CastaingD ,Lemoine J ,et al .Micrdithiasis of the gallbladder[J].Surg GyneedObsted, 1983 ,6：263-265.
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[5] 雷若庆，张圣道.胆石性急性胰腺炎的外科治疗问题[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：94-95., http://www.100md.com(昂知 杨恒)