脑卒中患者恢复期的社区康复护理
【摘要】社区康复护理为脑卒中患者康复提供了良好的社会条件，使脑卒中从封闭式的医院专业护理走向社会、走向家庭。以家庭、群体和护理人员为主，把专科护理知识传授给社区护理人员，使脑卒中患者康复护理顺利地从医院延伸到社区。
【关键词】脑卒中 社区 康复 护理
中图分类号：R493.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-197-02
脑卒中发病急骤，恢复较慢且留下不同程度的功能障碍，严重影响患者的工作、生活能力，并增加家庭和社会的负担。社区康复护理是一种能适应生物-心理-社会医学模式发展需要的新型护理模式，它增添了新的护理工作内容，扩大了工作责任，实现了以护理疾病为中心向以人群整体健康为中心的转变，使服务从医院走向社会，走向家庭，变封闭式服务为开放式社会化服务[1]，为脑卒中患者康复提供了更加有利的条件。作为社区护理人员，需要有目的、有计划地采取干预护理措施，使脑卒中患者能够顺利进行社区康复训练，以尽快地最大限度地恢复。
, http://www.100md.com
1 肢体功能的康复
据报道因脑卒中所致上运动神经元受损的患者大约90%在早期属于软瘫状态，松弛的关节、低下的肌张力易致60-70%的肩关节半脱位，20%肩手综合征，常出现肩痛。因此对脑卒中患者除了做好基础护理外，应注意摆好良肢位防止肩痛，被动关节活动度维持防止关节挛缩、肌肉萎缩等，根据患者不同时期的病程进行不同护理。
1.1 良肢位的保持
良肢位，是指为防止或对抗挛缩姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。早期注意并保持床上的正确体位，有助于预防或减轻挛缩姿势的出现和加重[2]。(1)患侧卧位：患侧上肢前伸、使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。肘关节伸展，手指张开，掌心向上。手中不要放置任何东西。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上，不可在身前。患侧下肢在后，患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲[3]。(2)健侧卧位：头部枕头不宜过高，患者上肢下垫一个枕头，上举约100°，使患侧肩部前伸，肘关节伸展前臂旋前，膝关节背伸，患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直，注意足不能内翻悬在枕头边缘。身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。[4](3)仰卧位：头下置一枕头，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩后部垫一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕头上，前臂旋后，手掌心向上，手指伸展、张开，在患者臀部及大腿下垫枕，以防止患者骨盆后缩。
, 百拇医药
1.2 体位转移和平衡训练
早期在床上练习翻身，开始先做双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，注意转动躯干时，健手应握患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能进行翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位。为了预防体位性低血压，床头的高度应逐渐提高。脑梗死发病后2周、脑出血发病后4周左右可以进行这项训练。先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起，从需人帮助到独立坐起。之后两腿下垂坐在床边进行坐位平衡训练，一周后可下地坐椅，能维持10min,可进行站位平衡、迈步和上下台阶训练。应尽早采取床上坐位，但要注意，在任何时候都应避免半卧位，因为半卧位增加了不必要的躯干屈曲伴下肢伸直。
1.3按摩和被动活动
对肢体进行按摩尤其要注意患侧手肩、下肢的按摩，达到有利于改善血液循环，消除肿胀、缓解疼痛、预防褥疮和静脉炎，促进患侧肢体功能恢复。按摩应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌予以按摩揉捏；对拮抗肌予以安抚性的推摩，使其放松。按摩后，进行各关节的被动活动，先大关节、后小关节，做髋关节和肘关节活动时注意手法柔和，活动幅度不宜过大，应小于或等于90°，以免发生骨化性肌炎。在体力允许的情况下，患者自我按摩效果更好[5]。
, 百拇医药
1.4日常生活活动训练
鼓励、指导患者进行手的技巧性、四肢的精细协调训练。让患者快速用手指鼻，或手指互相对指、拍手、画图、写字、翻纸牌等，或运用正确的姿势，用健手或健手带动患手进行反复的训练握笔、穿脱衣服、洗脸、刷牙、剪指甲、如厕等；用上下楼梯的方法进行下肢训练，要遵照健足先上、患足先下的原则。尽量减少他人帮助，充分调动患者的主观能动性。
2 语言障碍的康复
当脑卒中损伤了优势半球的语言中枢就可以引起语言功能障碍。语言功能障碍的病人由于失语、言语不清、措词不当等易出现自卑感。语言障碍还存在着自然恢复现象，但进行语言再训练可增加脑卒中患者语言功能恢复的速度和程度，语言训练也是越早越好。语言康复方法采取刺激法效果好。
2.1 按失语类型进行侧重不同的训练。如运动性失语主要为构音困难，护理时，应着重给患者示范口形、面对面地教；命名性失语主要为遗忘性，护理时要有意识地反复说出有关事物的名称，帮助强化记忆。这方面的康复护理主要靠家属来完成。
, 百拇医药
2.2 创造有利于患者精力集中的环境。与病人交谈时要减少外来干扰，如关掉收音机，重复叫患者的名字，走入患者的视线内，以保证患者精力集中。
2.3 注意针对性和渐进性。与病人交流时要注意面对面地交流，必要时要使用图片、卡片等手段。口语训练，要从数字、单词、短语开始，所运用的语言材料要使患者感兴趣。先让患者复述，再让患者听常用句的前半句，让其讲后半句，并逐步练习看图说话。在整个语言训练过程中，要先易后难，由浅入深，循序渐进。
3 心理障碍的康复
患者进入恢复期后，各种功能障碍恢复较慢及担心经济负担等原因，患者易对治疗、康复、护理产生怀疑。其心理障碍主要包括依赖心理、角色认知冲突、绝望心理、情绪低落、急切心理等。阐明活动的重要性，争取家属积极配合，并指导患者进行主动活动，活动幅度由小到大，时间由短到长，由大关节到小关节，循序渐进。根据不同的心理障碍类型，采取不同的应对护理措施。
, http://www.100md.com
3.1 角色认知冲突的护理 部分患者急性期能接受治疗，进入恢复期对能否恢复原来的角色心存疑虑，对自身能力恢复表示失望，拒绝进行康复训练。为使患者增强心理承受能力，调动患者的主观能动性，振作精神、配合训练， 要主动给患者介绍疾病的发展与转归，说明加强锻炼会使肢体功能明显提高，并介绍本社区肢体锻炼成功的病人进行宣教，鼓励患者积极锻炼。
3.2 绝望心理的护理 此类型高龄患者多见。要向家属讲解疾病的有关知识，以支持的态度接受患者身体和精神方面的改变，给予关心照顾，可以增强患者恢复生活能力的信心和责任感。针对不同体质，适当调整每日运动量，避免因疲劳而产生厌倦，并请肢体恢复好的患者为其讲述感受。
3.3 情绪低落的护理 主要采取支持性心理护理。让患者将内心的苦衷和情感表达出来，给予安慰、鼓励和指导。唤起患者的安全感和自信心，调动积极性，使其能按照设定的康复计划进行锻炼。
3.4 急切心理的护理 患者对恢复功能心切，常进行盲目的急切的运动。因此对患者要耐心细致地解释疾病的恢复过程，使其了解在不同康复阶段所应采取的不同锻炼措施，与患者共同制定一套个体化、切实可行的循序渐进的康复计划，促使患者早日康复。
, 百拇医药
4 失眠的护理
急性脑卒中患者因残存各种功能障碍易产生躯体和心理的不适，而致失眠。调查中发现，引起脑卒中患者失眠的原因依次为抑郁、肢体瘫、睡眠环境、病理心理因素和药物因素等[6]。因此，对患者失眠首先要评估影响睡眠的原因，以采取相应的对策，如强化心理疏导，创造舒适的睡眠环境和条件，正确功能锻炼，预防肢体痛，正确使用安眠药，建立合理的睡眠习惯，睡前不饮洒，不饮茶，不吸烟，不吃含咖啡因食物等。
5 饮食的护理
脑卒中的饮食宜清淡、低盐、低脂、低胆固醇，多食蔬菜、水果、豆制品等，忌辛辣、烟、洒等。饮食温度适宜。对有吞咽障碍的患者可给予胃管鼻饲饮食，在喂食过程中，为避免鼻饲患者发生吸入性肺炎，要抬高床头45°，同时，尽早加强吞咽和咀嚼动作训练，防止舌下肌肉萎缩。
6 褥疮的预防
, http://www.100md.com
脑卒中患者因运动功能障碍，易发生褥疮需要注意以下方面：
6.1 注意做到按时翻身。每2h一次，必要时每1h一次。患者侧卧位时，为避免股骨大转子和外踝受压，可让身体成一定角度。
6.2 注意减少摩擦力和剪力。保持床面平整、柔软，没有硬物和多余的渣屑，用软布包裹肘、足跟部，以减少摩擦。
6.3 注意头部位置。避免卧床患者头部长时间抬起超过30°，以免骶尾部、足跟部增加压力和剪力。
参考文献
[1]王泽荔,许建琴.社区护理与医院护理的区别及素质要求，护士进修杂志，1998.13(11)：63.
[2]于普林,邓亚中.1998、1999年全国城乡老年人死因顺位[J].中华老年医学杂志.2001，21(2)：69.
[3]吴小玲.脑卒中后遗症患者社会心理因素分析及护理[J]，护士进修杂志1993.8(4)：25.
[4]谢德利.现代康复护理[M]，北京：科学技术文献出版社。2001：105-122.
[5]周士枋,范振华.实用康复医学[M]，南京大学出版社.1998，498.
[6]杨亚娟,席淑华.中华护理杂志[J]，2002.37(10)：750., http://www.100md.com(王秀坤)
【关键词】脑卒中 社区 康复 护理
中图分类号：R493.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-197-02
脑卒中发病急骤，恢复较慢且留下不同程度的功能障碍，严重影响患者的工作、生活能力，并增加家庭和社会的负担。社区康复护理是一种能适应生物-心理-社会医学模式发展需要的新型护理模式，它增添了新的护理工作内容，扩大了工作责任，实现了以护理疾病为中心向以人群整体健康为中心的转变，使服务从医院走向社会，走向家庭，变封闭式服务为开放式社会化服务[1]，为脑卒中患者康复提供了更加有利的条件。作为社区护理人员，需要有目的、有计划地采取干预护理措施，使脑卒中患者能够顺利进行社区康复训练，以尽快地最大限度地恢复。
, http://www.100md.com
1 肢体功能的康复
据报道因脑卒中所致上运动神经元受损的患者大约90%在早期属于软瘫状态，松弛的关节、低下的肌张力易致60-70%的肩关节半脱位，20%肩手综合征，常出现肩痛。因此对脑卒中患者除了做好基础护理外，应注意摆好良肢位防止肩痛，被动关节活动度维持防止关节挛缩、肌肉萎缩等，根据患者不同时期的病程进行不同护理。
1.1 良肢位的保持
良肢位，是指为防止或对抗挛缩姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。早期注意并保持床上的正确体位，有助于预防或减轻挛缩姿势的出现和加重[2]。(1)患侧卧位：患侧上肢前伸、使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。肘关节伸展，手指张开，掌心向上。手中不要放置任何东西。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上，不可在身前。患侧下肢在后，患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲[3]。(2)健侧卧位：头部枕头不宜过高，患者上肢下垫一个枕头，上举约100°，使患侧肩部前伸，肘关节伸展前臂旋前，膝关节背伸，患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直，注意足不能内翻悬在枕头边缘。身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。[4](3)仰卧位：头下置一枕头，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩后部垫一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕头上，前臂旋后，手掌心向上，手指伸展、张开，在患者臀部及大腿下垫枕，以防止患者骨盆后缩。
, 百拇医药
1.2 体位转移和平衡训练
早期在床上练习翻身，开始先做双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，注意转动躯干时，健手应握患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能进行翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位。为了预防体位性低血压，床头的高度应逐渐提高。脑梗死发病后2周、脑出血发病后4周左右可以进行这项训练。先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起，从需人帮助到独立坐起。之后两腿下垂坐在床边进行坐位平衡训练，一周后可下地坐椅，能维持10min,可进行站位平衡、迈步和上下台阶训练。应尽早采取床上坐位，但要注意，在任何时候都应避免半卧位，因为半卧位增加了不必要的躯干屈曲伴下肢伸直。
1.3按摩和被动活动
对肢体进行按摩尤其要注意患侧手肩、下肢的按摩，达到有利于改善血液循环，消除肿胀、缓解疼痛、预防褥疮和静脉炎，促进患侧肢体功能恢复。按摩应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌予以按摩揉捏；对拮抗肌予以安抚性的推摩，使其放松。按摩后，进行各关节的被动活动，先大关节、后小关节，做髋关节和肘关节活动时注意手法柔和，活动幅度不宜过大，应小于或等于90°，以免发生骨化性肌炎。在体力允许的情况下，患者自我按摩效果更好[5]。
, 百拇医药
1.4日常生活活动训练
鼓励、指导患者进行手的技巧性、四肢的精细协调训练。让患者快速用手指鼻，或手指互相对指、拍手、画图、写字、翻纸牌等，或运用正确的姿势，用健手或健手带动患手进行反复的训练握笔、穿脱衣服、洗脸、刷牙、剪指甲、如厕等；用上下楼梯的方法进行下肢训练，要遵照健足先上、患足先下的原则。尽量减少他人帮助，充分调动患者的主观能动性。
2 语言障碍的康复
当脑卒中损伤了优势半球的语言中枢就可以引起语言功能障碍。语言功能障碍的病人由于失语、言语不清、措词不当等易出现自卑感。语言障碍还存在着自然恢复现象，但进行语言再训练可增加脑卒中患者语言功能恢复的速度和程度，语言训练也是越早越好。语言康复方法采取刺激法效果好。
2.1 按失语类型进行侧重不同的训练。如运动性失语主要为构音困难，护理时，应着重给患者示范口形、面对面地教；命名性失语主要为遗忘性，护理时要有意识地反复说出有关事物的名称，帮助强化记忆。这方面的康复护理主要靠家属来完成。
, 百拇医药
2.2 创造有利于患者精力集中的环境。与病人交谈时要减少外来干扰，如关掉收音机，重复叫患者的名字，走入患者的视线内，以保证患者精力集中。
2.3 注意针对性和渐进性。与病人交流时要注意面对面地交流，必要时要使用图片、卡片等手段。口语训练，要从数字、单词、短语开始，所运用的语言材料要使患者感兴趣。先让患者复述，再让患者听常用句的前半句，让其讲后半句，并逐步练习看图说话。在整个语言训练过程中，要先易后难，由浅入深，循序渐进。
3 心理障碍的康复
患者进入恢复期后，各种功能障碍恢复较慢及担心经济负担等原因，患者易对治疗、康复、护理产生怀疑。其心理障碍主要包括依赖心理、角色认知冲突、绝望心理、情绪低落、急切心理等。阐明活动的重要性，争取家属积极配合，并指导患者进行主动活动，活动幅度由小到大，时间由短到长，由大关节到小关节，循序渐进。根据不同的心理障碍类型，采取不同的应对护理措施。
, http://www.100md.com
3.1 角色认知冲突的护理 部分患者急性期能接受治疗，进入恢复期对能否恢复原来的角色心存疑虑，对自身能力恢复表示失望，拒绝进行康复训练。为使患者增强心理承受能力，调动患者的主观能动性，振作精神、配合训练， 要主动给患者介绍疾病的发展与转归，说明加强锻炼会使肢体功能明显提高，并介绍本社区肢体锻炼成功的病人进行宣教，鼓励患者积极锻炼。
3.2 绝望心理的护理 此类型高龄患者多见。要向家属讲解疾病的有关知识，以支持的态度接受患者身体和精神方面的改变，给予关心照顾，可以增强患者恢复生活能力的信心和责任感。针对不同体质，适当调整每日运动量，避免因疲劳而产生厌倦，并请肢体恢复好的患者为其讲述感受。
3.3 情绪低落的护理 主要采取支持性心理护理。让患者将内心的苦衷和情感表达出来，给予安慰、鼓励和指导。唤起患者的安全感和自信心，调动积极性，使其能按照设定的康复计划进行锻炼。
3.4 急切心理的护理 患者对恢复功能心切，常进行盲目的急切的运动。因此对患者要耐心细致地解释疾病的恢复过程，使其了解在不同康复阶段所应采取的不同锻炼措施，与患者共同制定一套个体化、切实可行的循序渐进的康复计划，促使患者早日康复。
, 百拇医药
4 失眠的护理
急性脑卒中患者因残存各种功能障碍易产生躯体和心理的不适，而致失眠。调查中发现，引起脑卒中患者失眠的原因依次为抑郁、肢体瘫、睡眠环境、病理心理因素和药物因素等[6]。因此，对患者失眠首先要评估影响睡眠的原因，以采取相应的对策，如强化心理疏导，创造舒适的睡眠环境和条件，正确功能锻炼，预防肢体痛，正确使用安眠药，建立合理的睡眠习惯，睡前不饮洒，不饮茶，不吸烟，不吃含咖啡因食物等。
5 饮食的护理
脑卒中的饮食宜清淡、低盐、低脂、低胆固醇，多食蔬菜、水果、豆制品等，忌辛辣、烟、洒等。饮食温度适宜。对有吞咽障碍的患者可给予胃管鼻饲饮食，在喂食过程中，为避免鼻饲患者发生吸入性肺炎，要抬高床头45°，同时，尽早加强吞咽和咀嚼动作训练，防止舌下肌肉萎缩。
6 褥疮的预防
, http://www.100md.com
脑卒中患者因运动功能障碍，易发生褥疮需要注意以下方面：
6.1 注意做到按时翻身。每2h一次，必要时每1h一次。患者侧卧位时，为避免股骨大转子和外踝受压，可让身体成一定角度。
6.2 注意减少摩擦力和剪力。保持床面平整、柔软，没有硬物和多余的渣屑，用软布包裹肘、足跟部，以减少摩擦。
6.3 注意头部位置。避免卧床患者头部长时间抬起超过30°，以免骶尾部、足跟部增加压力和剪力。
参考文献
[1]王泽荔,许建琴.社区护理与医院护理的区别及素质要求，护士进修杂志，1998.13(11)：63.
[2]于普林,邓亚中.1998、1999年全国城乡老年人死因顺位[J].中华老年医学杂志.2001，21(2)：69.
[3]吴小玲.脑卒中后遗症患者社会心理因素分析及护理[J]，护士进修杂志1993.8(4)：25.
[4]谢德利.现代康复护理[M]，北京：科学技术文献出版社。2001：105-122.
[5]周士枋,范振华.实用康复医学[M]，南京大学出版社.1998，498.
[6]杨亚娟,席淑华.中华护理杂志[J]，2002.37(10)：750., http://www.100md.com(王秀坤)