压力梯度长袜预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成(2)
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2 讨论
西方国家有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于上个世纪的70～80年代，美国每年大约有200 万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血栓形成的发生率约4.8/10000。国外的调查显示,大手术后深静脉血栓发生率为27%～50% ，骨科尤其是髋关节和下肢手术为48%～54%。我国近年亦有上升趋势，吴新民[4]于2004年观察使用物理方法减少围术期深静脉血栓形成时，连续观察了胸外科、泌尿外科及肝胆外科等患者240例，其中60例未用任何防治措施，术后3～8天经加压超声检查,有49.3%的患者下肢深静脉血栓形成。于2005年观察了147例髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术的患者，术后2周使用超声检查发现62例患者下肢深静脉血栓形成占42.2%。接受单侧肢体手术的142例，深静脉血栓发生率为42.3%，其中左侧深静脉血栓形成占33.3%，右侧深静脉血栓形成占43.3%，双侧出现深静脉血栓为23.4%，45%的患者深静脉血栓出现在手术侧，31.7%的患者深静脉血栓出现在非手术侧。
静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。在下肢深静脉血栓形成过程中，局部血流淤滞起着重要作用，血管损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成。1856年法国病理生理学家Virchow明确地指出血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。
手术操作和体位压迫，人工关节置换手术中骨水泥的热效应等都有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害[5]。血管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2,使血小板进一步聚集,血管收缩,促进血小板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径,破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶,激活外源性凝血途径,形成红色血栓。同时由于应激作用,血中儿茶酚胺增加,血小板反应性增高。大手术后1～10天，约50%患者血小板数逐渐升高,可增至术前的2～4 倍,这些增加的血小板体积增大，黏附性和集聚性增高，释放反应增强，花生四烯酸代谢产物增多。大手术后抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、蛋白质S和纤溶酶原的血浆浓度降低。这些因子缺乏的患者也是出现血栓栓塞的高危人群[6]。
手术创伤血管破损出血后,机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血，导致血液成高凝状态。手术时病理组织和正常组织均可遭到侵袭,破坏的组织和渗出液是促凝活性很强的组织凝血活酶,组织凝血活酶进入血流,组织因子释放,激活外源性凝血途径。手术损伤血管内皮，使内皮下胶原和纤维暴露，可激活内源性凝血途径，形成红色血栓。全麻手术因应激反应强激活凝血因子,纤维蛋白原激活物增加,手术期间血小板受到许多刺激(凝血酶、腺苷、肾上腺素和胶原等) 而发生集聚,组织损伤可以增加血小板的黏附性和集聚性,形成白色血栓[7]。
术前活动减少、麻醉及术中静止不动,术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢。腹部手术后腹胀、肠麻痹或半坐位,致使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻。围术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。血管内血流速度减慢后,将改变血管内正常的层流状态,使血液中的有形成分,特别是血小板更多地接近血管壁,如果血管内皮异常,就非常容易形成血栓。
深静脉血栓形成的危险因素[8,9]包括年龄大于40岁、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合征、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、病态肥胖、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等。长时间的大手术，尤其是开胸、开腹、髋部和下肢骨折手术更容易出现围术期深静脉血栓。
腘静脉以上(含腘静脉) 深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成,主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成，腘静脉以下深静脉血栓形成为远端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引起急性肺栓塞,大块血栓脱落可致患者立即死亡,反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成[4]。深静脉血栓形成的临床经过往往比较隐匿，临床表现不典型。本组发生深静脉血栓形成的患者多有患肢肿胀不适感,下肢粗细不等，只有少数出现沿静脉血管的疼痛与压痛。因为观察、诊断、处理及时，无肺栓塞及死亡发生。
下肢深静脉血栓左侧发病率明显高于右侧，本组左、右侧之比为14:4，这是因为在解剖关系上，右髂总动脉在骶骨处跨越左髂总静脉，使左髂总静脉前方受到右髂总动脉的压迫，后方受到腰骶部生理性前凸的挤压，使静脉回流受到影响而易导致血栓形成。
以往认为混合型是临床上最多见的类型，因为无论周围型或中央型，都位于下肢的一个节段, 都可通过顺行或逆行扩展而累及整个肢体。本组中中央型患者1例，周围型患者15例，混合型2例，显然周围型较中央型、混合型多，我们认为这是由于早期得以确诊并及时治疗的结果。
活动是预防DVT最简单有效的方法。卧床病人至少每2小时翻身1次，被动锻炼每4小时1次。手术病人，应向其解释早期活动的重要性，术后鼓励其早期下床活动，并对下肢进行定期的被动活动如按摩、挤捏等。术后病人抬高双腿，可使股动脉平均最高血流增加，利于静脉回流，有效地预防DVT[10]。
压力梯度长袜是目前世界上应用较为广泛的预防深静脉血栓形成的产品，是使用特定材料特殊编制成的弹力袜,具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，能有效加速下肢血液流动达138 % ,还能对静脉给予有效的压力支持,减少静脉瘀滞和增加回流，降低末端腓肠静脉血栓[11]。在本组研究中，使用压力梯度长袜的观察组其DVT发生率仅为4.88%，远较对照组的33.33%低。因此分级加压弹性长袜作为预防深静脉血栓形成的一线措施。
3 小结
下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。它是骨科手术患者最严重的并发症之一，如未及时治疗，可导致下肢功能完全或部分丧失或致残，并可发生致命的肺栓塞。对该类患者进行术前评估，术后严重观察，并严格有效地落实预防、护理措施，可降低了DVT的发生率，从而有利于患者躯体的康复，提高了其生活质量，达到理想的治疗效果。应用压力梯度长袜能够有效降低人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的发病率，有效地预防下肢深静脉血栓形成。
参考文献
[1] 董国祥 下肢深静脉血栓形成的治疗[J] 中华医学杂志，2004；84(20)：1759-1760.
[2] 查长松, 赵玉华, 杜晓华, 等. 二维彩色多普勒血流显像在下肢深静脉血栓中的应用[J]. 中国医学影像技术, 1999, 15 (3) : 165.
[3] 吴在德主编. 外科学[M]. 第5 版. 北京: 人民卫生出版社, 2001:689
[4] 吴新民 围术期深静脉血栓形成[J] 临床外科杂志，2006；14(1)：22-26
[5] 徐刚，潘志军 全髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防[J] 国际骨科学杂志 ......
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